LAMPIRAN 2

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2021
Tanggal Masuk : 14 Maret 2021
Ruang/ Kelas : Lantai 7 Dewasa (R. Sapphire)
Nomor Register : 271361
Diagnosa Medis : Bronko Pnemonia

A. Data Dasar
Nama : Tn. H
Datang dari : ( ) Poliklinik ( ) IGD ( ) Lain-lain...
Datang dengan : ( ) Jalan ( ) Kursi roda ( ) Brankard ( ) Lain-lain
Alasan Masuk RS ( Keluhan utama saat masuk RS )
Klien masuk dengan keluhan batuk (+), dan lemas (+)

B. Riwayat Kesehatan
Pernah dirawat : ( ) Tidak ( ) Ya, kapan.....................Diagnosis.....................
Riwayat penyakit dalam keluarga ( Ayah / Ibu / Kakek / Nenek ) ? ......................
() Tidak
( ) Ya, Asma / Cardiovasculer / Kanker / Thalasemia / Lain-lain............................
Riwayat alergi : () Tidak ada
( ) Ya, obat / makanan/ Tranfusi / Lain-lain........Reaksi..........
( ) Tidak diketahui
( ) Riwayat Gawat darurat : () Tidak
( ) Ya, apnea / cardiac arrest / RJP / terapi kejut
listrik, sebutkan..................
C. Riwayat Psikososial
 Status Psikologi : () Tenang ( ) Takut / Cemas ( ) Sedih ( ) Marah
( ) Kecenderungan bunuh diri ( ) Lain-lain, sebutkan.....
Status Mental : () Sadar dan orientasi baik ( ) Ada masalah perilaku
Sebutkan................ ( ) Perilaku kekerasan yang dialami
pasien sebelumnya.....................
Status Sosial : a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
( ) Baik ( ) Tidak baik
b. Tempat Tinggal : Rumah
Status spiritual : Beribadah sesuai keyakinan () Ya ( ) Tidak

D. Pemeriksaan Fisik
Tingkat Kesadaran kualitatif : Compos mentis/ Apatis/ Somnolen/ Sopor/ Coma
Tingkat Kesadaran kuantitatif : GCS: Mata: 4 Motorik: 6 Verbal: 5
Tekanan darah : 119/85 mmHg, Nadi: 100 x/mnt, Pernapasan: 20 x/mnt,
Suhu 36,7˚C SPO2: 99%
Berat Badan: 75 kg TB: 165 cm
a. Kepala
Gangguan Neurologis : () Tidak ada( ) Ada, sebutkan............
Pendengaran : ( ) Normal ( ) Tidak normal, sebutkan............
Wicara : ( ) Normal ( ) Tidak normal, sebutkan............
Mata : ( ) Normal ( )Tidak normal : ( ) Sklera
ikterik ( ) konjungtiva anemis ( ) lain-lain
b. Respirasi
Irama : ( ) Reguler ( ) Irreguler
Retraksi dada : () Tidak ada( ) Ada
Pola napas : ( ) Normal ( ) Abnormal : Dispnea/
Bradipnea/ Takipnea/ Lain-lain
Suara napas : () Normal ( ) Abnormal : Ronkhi/
Wheezing/ Stridor/ Lain-lain
Napas cuping hidung : () Tidak ada( ) Ada
Batuk : ( ) Tidak ada () Ada
Alat bantu napas : () Tidak ada( ) Ada
 ( ) Kanul/Simple Mask/ RB Mask/ NRB Mask/
ETT/ TT, Oksigen.....lpm, ( )
ventilator,setting...

c. Sirkulasi
Sianosis : () Tidak ada ( ) Ada Pucat : ( ) Tidak
ada ( ) Ada
Irama nadi : () Reguler ( ) Irreguler
Intensitas nadi : ( ) Kuat ( ) Lemah CRT : () < 3
detik ( ) > 3 detik
Edema : () Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....
Nyeri dada : ( ) Tidak ada () Ada, sebutkan: skala 3, seperti
tertekan

d. Gastrointestinal
Mulut : ( ) Normal ( ) Mukosa lembab ( ) Mukosa
kering ( ) Bau
Gigi : () Lengkap ( ) Tidak lengkap ( ) Gigi palsu
( ) Caries
Napsu makan berkurang : () Tidak ( ) Ya : ( ) Mual ( )
Muntah ( ) Anoreksi
Asupan nutrisi : () Oral ( ) NGT ( ) Parenteral ( ) lain-
lain
Kelainan : () Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....

e. Eliminasi
Defekasi :
Pengeluaran : () Anus, frekuensi 1 x/hari ( )
Colostomy ( ) Lain-lain
Konsistensi : ( ) Lunak ( ) Cair ( ) Keras ( ) Lain-
lain

Urin :
Pengeluaran : () Spontan, frekuensi 5 x/hari ( ) Kateter
urin ( ) Lain-lain
 Kelainan : () Tidak ada ( ) Ada, sebutkan......
f. Reproduksi
Usia haid pertama.........................tahun
Siklus haid : ( ) Teratur ( ) Tidak, siklus.....hari
Hamil : ( ) Tidak ( ) Ya, G...P....A... ( ) HPHT
( ) Taksiran Partus
Keluarga berencana : ( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan.....
Keluhan : ( ) Tidak ( ) Ya, keputihan/gatal/ bau/ lain-
lain....
g. Integumen
Warna kulit : ( ) Normal ( ) Pucat ( ) kuning ( ) lain-
lain
Luka : () Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....
Kelainan : () Tidak ada ( ) Ada, sebutkan.....

h. Muskuloskeletal
Pergerakan ekstremitas : ( ) Normal ( ) Tidak normal,
sebutkan....
Kelainan tulang : () Tidak ada ( ) Ada, sebutkan......
Penggunaan alat bantu : () Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....
i. Genitalia
( ) Normal ( ) Kelainan, sebutkan.....

E. Skrining Nyeri
Skala Nyeri –VAS ( Visual Analogue Scale )

Seberapa Nyerikah Anda ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
( ) Tidak ada nyeri (0)
() Nyeri Ringan ( 1-3 )
 ( ) Nyeri Sedang ( 4-6 )
( ) Nyeri Berat ( 7-9 )
( ) Nyeri sangat berat ( 10 )

Adakah rasa nyeri : ( ) Tidak

() Ya: Skor nyeri 3 Lokasi: dada, Frekuensi:
seperti ditekan, Durasi: kadang-kadang

Tipe nyeri : ( ) Terus menerus () Hilang timbul

Karakteristik nyeri : ( ) Terbakar ( ) Tertusuk ()Tertekan
( ) Kram ( ) Berat ( ) Lain-lain

Nyeri mempengaruhi : () Tidur ( ) Aktifitas ( ) Konsentrasi

( ) napsu makan ( ) emosi

F. Status Fungsional

Skala Resiko Jatuh Pasien Dewasa ( MORSE)

No Kategori Skala Skor Nilai Skor
1 Riwayat jatuh dalam 3 Ya 25 0
bulan terakhir Tidak 0
2 Diagnosa sekunder ( ≥ 2 Ya 15 0
dx medis ) Tidak 0
3 Alat bantu jalan Berpegang pada 30 0
furniture ( mis: kursi,
tempat tidur, dll)
Tongkat 15
Bed rest/ dibantu 0
perawat
4 Terpasang infus Ya 20 20
Tidak 0
5 Gaya berjalan Terganggu 20 0
 Lemah 10
Normal/ tirah baring/ 0
immobilisasi
6 Status mental Lupa keterbatasan diri 15 0
Orientasi baik sesuai 0
kemampuan diri
20
( ) Risiko tinggi (≥ 45) ( ) Risiko sedang ( 25-44 ) () Risiko rendah ( 0-24
)

G. Skrining Gizi

Skrining Gizi- MST ( Malnutrion Screening Tool )

No Parameter Skor Nilai Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan 0
yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a.Tidak ada penurunan berat badan 0
b.Tidak yakin/tidak tahu/ terasa baju lebih 2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan -
tersebut ?
- 1-5 kg 1
- 6-10 kg 2
- 11-15 kg 3
- >15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 0
napsu makan ?
a.Tidak 0
b.Ya 1

Total skor 0
H. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,
radiologi, Endoskopi dll)
Trombosoit : 445 juta/uL
Eosinofil : 0,3 %
Limfosit : 16,9 %
D-Dimer : 3400
PCO2 : 118
HCO3 : 28
SBE :4

Radiologi
- Oparitas heterogen lapangan atas hingga bawah paru kanan dan lapangan tengah
bawah paru kiri sedikit bertambah
- Kesuraman sinus kostrof renikus kiri
I. Penatalaksanaan medis ( Therapi, pengobatan termasuk diet )
Asetyl : 3x1
Vit C : 2x1
PCT : 3x1 (300mg)
Zink : 2x1
Heparmin : 3x1
Recolfor : 2x0,5
Dexametasone : 1x1 amp
Ranitidin : 2x1 amp
Ciprofloxacin : 2x1
Heparin Hb : 2x1
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. H No. Rekam Medis : 271361

Diagnosa : Bronko Pnemonia Nama Perawat : Kelompok 3

Data Subyektif Data Obyektif

 Klien mengatakan batuk
 Klien mengatakan batuk berdahak kental
 Klien mengatakan lemas
 Klien mengatakan nyeri pada bagian
dadanya
 Klien mengatakan tidak nyaman karena
nyerinya
 Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
batuk dan rasa tidak nyaman
 Klien mengatakan tidurnya kurang dari 6-
 Klien nampak terkadang batuk
 Klien nampak lemas
 Terdapat suara ronkhi pada pernapasan
klien
 TD: 119/85 mmHg, N: 100 x/m, Rr:
20 x/m, Sat: 99%, S: 36,7%
 Respon klien tampak menunjukkan
area nyeri
 P: saat batuk

8 jam/hari Q: seperti tertekan

R: dibagian dada
S: skala 3
T: sewaktu-waktu
 Klien nampak lemas
 Kantung mata klien nampak
menghitam
 ANALISA DATA

No. Data Masalah

1 DS:
- Klien mengatakan batuk
- Klien mengatakan batuk dahaknya
ada dahak kental
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- Klien mengatakan lemas
b.d Penumpukan Sekret
DO:
- Klien nampak sesekali batuk
- Klien nampak lemas
- Terdapat suara ronkhi pada
pernapasan klien
- TD: 119/85 mmHg, N: 100 x/m, Sat:
99%, Rr: 20 x/m, S: 36,70C
2 DS:
- Klien mengatakan nyeri pada bagian
dadanya
- Klien mengatakan tidak nyaman
karena nyerinya Nyeri Akut
DO: b.d Agen Cedera Fisiologis
- Respon klien nampak meringis saat
menunjukkan lokasi nyeri
- P: saat batuk
Q: seperti tertekan
R: di dada
S: skala 3
T: sewakti-waktu

3 DS:
- Klien mengatakan tidak bisa tidur
karena batuk dan rasa tidak
nyamanya
- Klien mengatakan tidurnya kurang Gangguan Pola Tidur
dari 6-8 jam/hari b.d Ketidaknyaman
DO:
- Klien nampak lemas
- Kantung mata klien nampak
menghitam
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Sesuai Prioritas 1, 2, 3)

Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E) Jelas
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan Kelompok 3
Penumpukan Sekret

2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Fisiologis Kelompok 3

3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Ketidaknyamanan Kelompok 3

 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl No Diagnosis Kep Tujuan dan Rencana Evaluasi

(PES) Kriteria hasil Tindakan
15/03 1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway Suction
/2021 bersihan jalan napas asuhan keperawatan 1. Auskultasi
b.d penumpukan sekret selama 3x3 jam suara napas
bersihan jalan napas sebelum dan
dengan Kriteria Hasil: sesudah
1. Mendemonstr suction
asikan batuk 2. Monitor
efektif dan status
suara napas oksigen
yang bersih pasien
tidak ada 3. Posisikan
sianosis dan pasien untuk
dyspneu memaksimal
2. Menunjukan kan ventilasi
jalan napas 4. Identifikasi
yang paten pasien
3. Mampu perlunya
mengidentifik pemasangan
asikan dan alat jalan
mencegah napas buatan
faktor yang 5. Lakukan
dapat fisioterapi
menghambat dada jika
jalan napas perlu
6. Keluarkan
sekret
dengan
batuk atau
suction
7. Auskultasi
suara napas
catat adanya
suara
tambahan
 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl No Diagnosis Kep Tujuan dan Rencana Evaluasi

(PES) Kriteria hasil Tindakan
15/03 2 Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan Pain Management
/2021 cedera fisiologis asuhan keperawatan 1. Lakukan
selama 3x3 jam nyeri pengkajian
akut dengan Kriteria nyeri secara
Hasil: komprehensi
1. Mampu f
mengontrol 2. Gunakan
nyeri teknik
2. Melaporkan komunikasi
bahwa nyeri terapeutik
berkurang untuk
3. Mampu mengetahui
mengenali pengalaman
nyeri nyeri pasien
4. Menyatakan 3. Ajarkan
rasa nyaman tentang
setelah nyeri teknik
berkurang nonfarmakol
ogi
4. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
5. Kolaborasi
dengan
dokter jika
ada keluhan
dan tindakan
nyeri jika
tidak
berhasil
 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl No Diagnosis Kep Tujuan dan Rencana Evaluasi

(PES) Kriteria hasil Tindakan
15/03 3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Slepp Enhancement
/2021 b.d ketidaknyamanan asuhan keperawatan 1. Jelaskan
selama 3x3 jam pola pentingnya
tidur Kriteria Hasil: tidur yang
1. Jumlah jam adekuat
tidur dalam 2. Fasilitas
batas normal untuk
6-8 jam/hari mempertaha
2. Pola tidur, nkan
kualitas dalam aktivitas
batas normal, sebelum
mampu tidur
mengidentifik 3. Ciptakan
asi hal-hal lingkungan
yang yang
meningkatkan nyaman
tidur 4. Kolaborasi
pemberian
obat tidur
 4. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Paraf dan
Tgl./ No.
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama
Waktu DK.
Jelas
Senin, 1 - Auskultasi suara napas Kelompok 3
15/03/202
Respon Hasil:
1
Suara napas klien Ronkhi
- Memonitor tanda-tanda vital
Respon Hasil:
TD: 119/85 mmHg, N: 100x/m, Rr: 20x/m,
Sat: 99%, S: 36,70C

1 - Memberikan posisi semi fowler Kelompok 3

Selasa,
Respon Hasil:
16/03/202
1 Klien merasa nyaman
- Kolaborasi pemberian obat
Respon Hasil:
Obat Oral: Asetyl 3x1 mg

1 Kelompok 3
- Kolaborasi pemberian pemberian obat
Rabu, Respon Hasil:
17/03/202
Obat Injec: Dexa 1x1amp
1
 4. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Paraf dan
Tgl./ No.
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama
Waktu DK.
Jelas
Senin, 2 - Lakukan pengkajian nyeri secara Kelompok 3
15/03/202
komprehensif
1
Respon Hasil:
P: saat batuk
Q: seperti tertekan
R: di dada
S: skala 3
T: sewakti-waktu

2 Kelompok 3
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Selasa,
16/03/202 Respon Hasil :
1
Klien tampak melakukan
- Menginformasikan kepeda klien bila nyeri
timbul lakukan teknik yang telah diajarkan

2 Kelompok 3
- Memberikan injeksi obat
Rabu, Respon Hasil:
17/03/202
Obat oral: Pct 3x1mg
1
 4. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Paraf dan
Tgl./ No.
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama
Waktu DK.
Jelas
Senin, 3 - Identifikasi pengganggu tidur Kelompok 3
15/03/202
Reaksi Hasil :
1
Pasien mengatakan terganggu tidurnya
karena rasa nyeri pada dada saat batuk
- Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
Respon Hasil :
Pasien mengatakan tidak memakan dan
minuman yang dapat mengganggu tidurnya

3 - Anjurkan untuk menghindari Kelompok 3

Selasa,
makanan/minuman yang dapat menggangu
16/03/202
1 waktu tidur

3 - Indentifikasi pola aktivitas dan tidur Kelompok 3

Respon Hasil :
Rabu,
17/03/202 Pasien mengatakan tidur diatas jam 21.00
1
Pasien mengatakan jika tidur sering
terbangun
Pasien mengatakan tidur malam hanya 4 jam
 5. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

Paraf dan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER)
Nama
DK. Jam (Mengacu pada tujuan)
Jelas
1 Senin, S : Klien mengatakan batuk berdahak kental Kelompok 3
15/03/2021 O : Suara napas terdengar ronkhi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

1 Selasa, S : Klien mengatakan batuk sedikit berkurang Kelompok 3

16/03/2021 O : - Memberikan posisi semi fowler
- Pemberian obat oral Asetyl 3x1mg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

1 Rabu, S : Klien mengatakan batuk berdahak Kelompok 3

17/03/2021 berkurang
O : - Memberikan posisi semi fowler
- Pemberian obat injec Dexa 1x1amp
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan kaka perawat
ruangan
 5. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

Paraf dan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER)
Nama
DK. Jam (Mengacu pada tujuan)
Jelas
2 Senin, S : Klien mengatakan nyeri pada bagian Kelompok 3
15/03/2021 dadanya
O : P: saat batuk
Q: seperti tertekan
R: di dada
S: skala 3
T: sewakti-waktu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2 Selasa, S : Klien mengatakan masih nyeri saat batuk Kelompok 3

16/03/2021 O : Klien tampak sedikit rileks dan nyaman
setelah melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2 Rabu, S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang Kelompok 3

17/03/2021 O : Pemberian obat oral pct 3x1mg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan kaka perawat
ruangan
 5. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

Paraf dan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER)
Nama
DK. Jam (Mengacu pada tujuan)
Jelas
3 Senin, S : Klien mengatakan tidak bisa tidur kerena Kelompok 3
15/03/2021 nyeri
O : Klien tampak lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3 Selasa, S : Klien mengatakan bisa tidur dimalam hari Kelomppk 3

16/03/2021 O : TD: 126/80mmHg, N: 86x/m, Sat: 98%,
Rr: 20x/m, S: 36,10C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3 Rabu, S : Klien mengatakan sudah bisa memulai Kelompok 3

17/03/2021 untuk tidur, tidak ada keluhan
O : Klien nampak tidur pulas saat perawat
keruangan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan