UNIVERSITAS CITRA BANGSA

Jl. Manafe No. 17 Kel. Kayu Putih Kec. Oebobo Kupang -NTT
Telp: (0380) 843 0255 Email: citrabangsa@ucb.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Instansi kesehatan : RSUD S.K. Lerik Kupang

Ruang : HCU No RM: 052219
Mahasiswa : Inka Claudya Setia Budi Chandra
Pembimbing institusi : Ns. Istha Leanni Muskananfola, S.Kep.,M.Kep ttd :

Pembimbing Klinik : Sri Hanna Wijiati, S. Kep ttd :

Tanggal Pengkajian : 14 Oktober 2020 Jam Pengkajian: 10.00

A. IDENTITAS PASIEN
1. Inisial Klien : Tn. A. B panggilan: Tn. A
2. Umur : 68 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Kristen
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/bangsa : Alor/Indonesia
8. Status perkawinan : Kawin
9. Alamat : Tarus
10. Penanggung biaya : KIS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama:
Kaki lemas dan nyeri

2. Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengatakan bahwa sering merasa bahwa kedua kakinya lemas dan
terasa nyeri sejak tanggal 10 oktober 2020. Pasien hanya beristirahat di
rumah saja. Karena tidak ada perubahan yang terjadi akhirnya keluarga
memutuskan untuk membawa pasien ke IGD Rumah Sakit S.K Lerik Kupang
pada tanggal 12 oktober 2020 di IGD 1 bed 2. Pasien mendapatkan
1
 penanganan di UGD dengan mendapatkan obat amlodipin 10mg, captropil
12,5 mg, disposible 50cc biasa, disposible syringe 3cc, KCL injeksi, NaCl
larutan infus 0.9%, candesartan 16mg. Kemudian dipindahkan ke ruang HCU
di bed B4 pada tanggal 12 oktober 2020. Terapi awal yang diberikan di ruang
HCU adalah IVFD NaCl 20tpm, drip KCL 50 meq dalam NS 500cc/8 jam,
amlodipin 1x10mg per oral, candesartan 1x16mg per oral.

3. Penyakit yang pernah diderita: hipokalemia berat, hipertensi

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: tidak ada
5. Riwayat alergi : tidak ada
Jelaskan:
6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): Hipertensi
7. Diagnosa medik saat ini : Hipertensi
8. Lainnya :

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : baik, sedang, lemah
 Kesadaran : compos mentis
√
 Usia: 68 tahun , TB: 177 cm. BB: 60 kg, BB ideal: 69,3 Kg (Khusus
ruang Gangguan Nutrisi, tuliskan BB sebelum sakit dan saat sakit)
 Suhu: 36,2°c
 Denyut nadi: 77 ×/menit, Nadi: kuat/lemah, nadi teratur/tidak teratur
 Tekanan darah: 140/81 mmHg tidur….duduk….berdiri
 Frekuensi nafas (RR): 18 ×/menit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing) Pernafasan :
 Irama pola nafas: teratur, tidak teratur
 Jenis : √ dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
Lain-lain: pernafasan normal
 Suara nafas : vesikuler, stridor, Wheezing, Ronchi
√ Lain-lain:

 Sesak nafas : ya, tidak

√
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi : √
 Lobus kanan atas: normal
 Lobus kiri atas: normal
 Lobus kanan bawah: normal
 Lobus kiri bawah: normal
2
  Lainnya :
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, teratur,
tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop,
lain-lain :
 Capillary Refil Time (CRT) : ≤ 3 detik, ≥ 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, dingin
basah
 Lainnya : SpO2: 99%, Nadi: 77x/menit, EKG: terdapat ST Elevasi
pada segmen v4, v5, v6
Masalah keperawatan : risiko penurunan perfusi jaringan jantung

3. B3 (Brain)/Persarafan dan Pengindraan

 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain:
 Reflex patologis : babinsky, brudzinsky, kernig,
lain-lain :
 Istirahat/tidur : 6-7 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak ada gangguan tidur
 Lainnya :
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain;

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain:
pink/normal
 Reaksi terhadap cahaya : +/+
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan :
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan:
 Gangguan pendengaran : ya tidak, jelaskan:
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan :
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan:
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan : bersih kotor, lain-lain :
 Jumlah urine : 600 cc/hari, warna urine: kuning, bau urine: bau khas
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, lain-lain:
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain:
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain:
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
Nokturia, lain-lain: tidak ada gangguan
 Frekuensi : 1-5x/hari
 Lainnya: intake cairan per hari 1-3 gelas 600cc, jadi balance cairan
600cc-600cc = 0 cc, IWL: (15xBB)/24 jam= (15x60)/24 jam= 37,5
cc/jam
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain:
 Porsi makan : habis, tidak, keterangan:
 Minum : 500 cc/hari, jenis yang diminum:
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: normal
 Abdomen : tegang, kembung, asites,
nyeri tekan, lokasi, lain-lain : normal
 Peristaltik : tidak ada
 Bising usus : 16x/menit
 Pembesaran hepar : ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1-2 kali/hari, teratur : ya,
tidak
 Konsistensi: lunak , bau: bau khas, warna :
kekuningan
 Area nyeri tekan (jika ada) :
Gambar abdomen:

 Lain-lain : makan: 1-3x sehari, minum: 1-3 gelas/hari, cairan

infus: 1500cc/24 jam
4
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Kekuatan otot : √

 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat

√
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: √ ada, tidak ada, lokasi edema:
Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lokasi luka ganggren :
 Lain-lain :
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8. Personal hygiene
 Mandi : 1 ×/hari (dibantu
total/sebagian/mandiri)
 Keramas : 1 ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
 Ganti pakaian : 2 ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
 Sikat gigi : 2 ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
 Memotong kuku : ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: dengan anak
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: bersosialisasi baik
namun kadang mudah untuk marah

5
 
Kegiatan ibadah: ikut persekutuan setiap sabtu dan gereja setiap
minggu
 Konsep diri :
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

 Darah :

Tgl Nama pemeriksaan Hasil Nilai satuan interpretasi

normal

13-10-2020 Laboratorium TSH 3,69 0,25-

5,0

FT4 N 10,6- Pmol/I

11,24 19,4

Natrium 136- mmol/L

132 146

Kalium 2,9 3,5-5,0 mmol/L

Chlorida 98-106 mmol/L

102

 Urine

Tgl/jam : Nama pemeriksaan : Hasil Nilai Satuan interpr

KIMIA URINE Rujukan etasi

12-10-2020 Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Jernih Jernih

Berat jenis 1. 015 1. 005-1.

030

pH 7.0 5.0-8.0

Nitrite Negatif Negatif

6
 Glucosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Blood Negatif Negatif

Leukocytes Positif (+) Negatif

 Lain-lain:

2. Radiologi :
12-10-2020
Foto Thorax PA:
 Corakan bronchovaskular dalam batas normal
 Tidak tampak proses spesifik aktif kedua paru
 Cor: CTI dalam batas normal, aorta normal
 Kedua sinus dan diafragma baik
 Tulang-tulang infak
Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal
3. USG :-
4. EKG :

5. CT Scan :-
6. Lainnya (sebutkan) :

Masalah keperawatan:

E. TERAPI SAAT INI

No Jenis obat/infus Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 1500 cc/24 jam untuk pengobatan Hipernatremia

RL kekurangan cairan
dimana rehidrasi
secaraoral tidak
mungkin dilakukan.

2 Amlodipin 1x10 mg/oral hipertensi, syok kardiogenik, angina tidak

profilaksis angina stabil, stenosis aorta yang
7
 signifikan, menyusui

3 Candesartan 1x16 mg/oral menangani adanya riwayat hipersensitivitas

hipertensi pada terhadap komponen candesartan
orang dewasa dan cilexetil. Selain itu, obat ini juga
anak berusia ≥1 tidak disarankan pada ibu hamil dan
tahun, serta untuk ibu menyusui karena potensinya
menangani gagal untuk menimbulkan abnormalitas
jantung pada orang pada janin/bayi. Anak-anak dengan
dewasa. Dosis ginjal imatur dapat mengalami
candesartan yang gangguan perkembangan ginjal bila
digunakan akan terpapar candesartan.
bervariasi
tergantung indikasi
pengobatan, usia
pasien, dan
respons tekanan
darah terhadap
terapi.

4 3x10 mg/oral informasi obat ini hipersensitivitas terhadap

Domperidon hanya untuk domperidone, tumor hipofisis
kalangan medis. dengan peningkatan kadar prolaktin
Terapi mual dan (prolaktinoma), digunakan
muntah (termasuk bersamaan dengan obat yang
yang disebabkan menginhibisi enzim CYP3A4, pada
karena levodopa gangguan motilitas gaster yang
dan bromokriptin, disertai dengan perdarahan
kemoterapi atau ataupun risiko perforasi, pasien
radioterapi kanker), dengan gangguan hati berat,
dispepsia gangguan konduksi jantung seperti
fungsional pemanjangan interval QT,
gangguan elektrolit, penggunaan
bersamaan dengan obat yang
memperpanjang interval QT dan
gagal jantung kongestif

5 Omeprazol 2x40 mg/IV informasi obat ini untuk pasien yang diketahui
hanya untuk hipersensitivitas terhadap obat ini
kalangan medis. atau bahan lain yang terdapat
Pengobatan jangka dalam formulasi.
pendek untuk tukak
duodenal, tukak
lambung, refluks
esofagitis, sindrom
8
 Zollinger-Ellison

F. MASALAH KEPERAWATAN

NO MASALAH KEPERAWATAN

1 Risiko penurunan perfusi jaringan jantung

2 Intoleransi aktivitas

Kupang, 14 Oktober 2020

Mahasiswa (Pengambil data)

(Inka Claudya Setia Budi Chandra)

G. ANALISA DATA

9
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Hipertensi Risiko penurunan

perfusi jaringan
1. Pasien mengatakan bahwa jantung
kedua kaki lemas dan terasa
berat jika diangkat

2. Pasien mengatakan bahwa

dadanya terasa nyeri

3. Pasien mengatakan bahwa

rasanya seperti di tusuk-tusuk

4. Pasien mengatakan bahwa

nyerinya di dada

5. Pasien mengatakan bahwa

nyerinya masih bisa ditolerin.
Skala nyeri 4

6. Pasien mengatakan bahwa

nyerinya hilang lalu muncul
lagi

DO :

1. Pasien terlihat marah-marah

2. TTV:

 TD: 199/104mmHg

 S : 37,4ºC

 RR : 20x/menit

 N : 77x/menit

 SpO2 : 99%

3. Bunyi jantung mur-mur

4. CRT < 3detik

5. Akral hangat
2 DS: Imobilitas Intoleransi aktivitas

1. Pasien mengatakan bahwa

kedua kaki lemas dan terasa
10
 berat jika diangkat

DO:

1. TTV:

 TD: 199/104mmHg

 S : 37,4ºC

 RR : 20x/menit

 N : 77x/menit

 SpO2 : 99%

H. INTERVENSI

TUJUAN

HARI/T DIAGNOSA GOAL (P) OBJEKTIF (E) OUTCOMES INTERVENSI

ANGG KEPERAWAT
AL AN

Rabu, Risiko Pasien tidak Pasien tidak Selama 1x24 Selama 1x24 jam,
14 penurunan akan akan jam, pasien pasien akan
Oktobe perfusi mengalami mengalami akan menunjukkan:
r 2020 jaringan Risiko hipertensi menunjukkan:
jantung yang penurunan setelah NIC label 1:
berhubungan perfusi mendapat NOC label 1: “Manajemen risiko
dengan jaringan perawatan “Perfusi jantung”, dengan
hipertensi di jantung jaringan: kriteria:
dukung setelah kardiak”,
dengan criteria: 1. Skrining pasien
dengan data mendapat mengenai
pasien perawatan kebiasaannya yang
1. Tekana
mengatakan n darah berisiko yang
bahwa kedua sistolik berhubungan
kaki lemas dan (4) dengan kejadian
2. Tekana yang tidak
terasa berat
n darah diharapkan pada
jika diangkat, jantung (tekanan
pasien diastolik
(4) darah tinggi)
mengatakan 3. Angina 2. Instruksikan
bahwa terasa pasien dan
nyeri di dada. Indikator: keluarga mengenai
Skala nyeri 4, tanda dan gejala
pasien terlihat 1) Deviasi penyakit jantung
marah-marah, berat dini dan perburukan
dari penyakit jantung,
TTV: TD:
11
 199/104mmHg kisaran sebagaimana
, S : 37,4ºC, normal mestinya.
RR : 2) Deviasi 3. Lakukan terapi
yang
20x/menit, N : relaksasi, jika tepat
cukup
77x/menit, besar
SpO2 : 99%, dari
bunyi jantung kisaran
mur-mur, CRT normal
< 3detik, akral 3) Deviasi
hangat sedang
dari
kisaran
normal
4) Deviasi
ringan
dari
kisaran
normal
5) Tidak
ada
deviasi
dari
kisaran
normal
Rabu, Intoleransi Pasien tidak Pasien tidak Selama 1x24 Selama 1x24 jam,
14 aktivitas akan akan jam, pasien pasien akan
Oktobe berhubungan mengalami mengalami akan menunjukkan:
r 2020 dengan intoleransi imobilitas menunjukkan:
imobilitas yang aktivitas setelah NIC label 1:
ditandai setelah mendapat NOC label 1: “Perawatan jantung:
dengan pasien mendapat perawatan “Toleransi rehabilitatif”,
mengatakan perawatan terhadap dengan kriteria:
bahwa kedua aktivitas”,
dengan criteria: 1. Monitor toleransi
kaki lemas dan pasien terhadap
terasa berat
1. Tekana aktivitas
jika diangkat,
n darah
TTV: TD: 2. Pertahankan
sistolik
199/104mmHg jadwal ambulasi
ketika
, S : 37,4ºC, pasien terhadap
beraktivi
RR : aktivitas.
tas (4)
20x/menit, N :
77x/menit, 2. Tekana 3. Instruksikan
SpO2 : 99% n darah pasien dan
diastolik keluarga untuk
ketika membatasi
beraktivi mengangkat/mendo
tas (4) rong barang [benda
berat] dengan cara
3. Kekuata yang tepat.
n tubuh
12
 bagian
bawah
(4)

Indikator:

1) Sangat
tergang
gu

2) Banyak
tergang
gu

3) Cukup
tergang
gu

4) Sedikit
tergang
gu

5) Tidak
tergang
gu

I. IMPLEMENTASI

No Tgl Diagnosa Tindakan keperawatan TTD

1 14 Risiko penurunan perfusi 11:35. Menanyakan mengenai kebiasaan Inka

oktober jaringan jantung yang yang dilakukan oleh pasien yang
2020 berhubungan dengan berhubungan dengan risiko jantung.
hipertensi Pasien menjawab kalau ia memiliki
kebiasaan yang tidak baik seperti
merokok, minum minuman beralkohol dan
malas berolahraga.

11:40. Mengedukasikan pasien dan

keluarga tentang tanda dan gejala
penyakit jantung dan mengedukasikan
keluarga agar menjaga pasien dari
berbagai masalah yang ada agar pasien
tidak mudah pikiran, stres dan jangan
sekali-kali mengagetkan pasien.

11:55. Mengajarkan teknik relaksasi nafas

dalam kepada Tn. A jika merasa pusing,

13
 lelah dan nyeri

2 14 Intoleransi aktivitas 12.10. Memberitahukan kepada pasien

oktober berhubungan dengan jika pasien mau ke wc, mengambil barang
2020 imobilitas dan tidak bisa sendiri, segera minta tolong
ke keluarga jika ada, namun jika tidak ada
segera panggil perawat.

12.15. Memberitahukan kepada pasien

jika merasa bosan, pasien bisa berlatih
jalan menggunakan alat bantu (kruk,
walker, tongkat, tripod)

12.18. Mengedukasikan pasien agar tidak

terlalu banyak mengangkat barang yang
berat-berat.

J. EVALUASI

No Tgl/jam Diagnosa Catatan perkembangan

1 15 oktober Risiko penurunan perfusi S:

2020/10.00 jaringan jantung yang
berhubungan dengan 1. Pasien mengatakan bahwa mulai
hipertensi sekarang akan mengurangi pelan-pelan
konsumsi rokok dan minuman
beralkohol serta mau mulai rajib untuk
olahraga.

2. Pasien mengatakan bahwa masih sulit

untuk tidak pikiran dan stres.

3. Pasien mengatakan bahwa kedua kaki

lemah dan terasa berat jika diangkat dan
berjalan

4. Pasien mengatakan bahwa dadanya

terasa nyeri

5. Pasien mengatakan bahwa rasanya

seperti di tusuk-tusuk

6. Pasien mengatakan bahwa nyerinya di

dada

7. Pasien mengatakan bahwa nyerinya

masih bisa ditolerin. Skala nyeri 2

8. Pasien mengatakan bahwa nyerinya

14
 hilang lalu muncul lagi

O:

1. TTV= TD: 143/90mmHg, S : 36,4ºC,

RR : 20x/menit, N : 71x/menit
2. Bunyi jantung mur-mur, CRT < 3detik,
akral hangat
3. Pasien masih terlihat marah-marah

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi nomor 2 dan 3

I:

2. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai

tanda dan gejala penyakit jantung dini dan
perburukan penyakit jantung, sebagaimana
mestinya.
3. Lakukan terapi relaksasi, jika tepat

E: pasien mengatakan bahwa mulai sekarang

akan mengurangi pelan-pelan konsumsi rokok
dan minuman beralkohol serta mau mulai rajib
untuk olahraga, pasien mengatakan bahwa
masih sulit untuk tidak pikiran dan stresPasien
mengatakan bahwa kedua kaki lemah dan
terasa berat jika diangkat dan berjalan, pasien
mengatakan bahwa dadanya terasa nyeri,
pasien mengatakan bahwa rasanya seperti di
tusuk-tusuk, pasien mengatakan bahwa
nyerinya di dada, pasien mengatakan bahwa
nyerinya masih bisa ditolerin. Skala nyeri 2,
pasien mengatakan bahwa nyerinya hilang lalu
muncul lagi, pasien masih terlihat marah-marah.
TTV= TD: 143/90mmHg, S : 36,4ºC, RR :
20x/menit, N : 71x/menit, bunyi jantung mur-
mur, CRT < 3detik, akral hangat

2 16 oktober Risiko penurunan perfusi S:

2020/21.30 jaringan jantung yang
berhubungan dengan 1. Pasien mengatakan bahwa akan belajar
hipertensi dari sekarang untuk senang-senang saja
agar tidak mudah pikiran dan stres.
Pasien juga mengatakan bahwa anak-
anaknya harus selalu menyenangkan
hatinya.

2. Pasien mengatakan bahwa kedua kaki

mulai enakan dan tidak berat lagi jika

15
 diangkat dan berjalan

3. Pasien mengatakan bahwa dadanya

terasa nyeri

4. Pasien mengatakan bahwa rasanya

seperti di tusuk-tusuk

5. Pasien mengatakan bahwa nyerinya di

dada

6. Pasien mengatakan bahwa nyerinya

mulai berkurang. Skala nyeri 1-0

7. Pasien mengatakan bahwa nyerinya

hilang lalu muncul lagi

O:

1. TTV= TD: 127/76mmHg, S : 36,4ºC,

RR : 20x/menit, N : 71x/menit
2. Bunyi jantung mur-mur, CRT < 3detik,
akral hangat
3. Pasien mulai bisa mengontrol
amarahnya

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

3 17 oktober Risiko penurunan perfusi S:

2020/06.00 jaringan jantung yang
berhubungan dengan 1. Pasien mengatakan akan mengikuti
hipertensi anjuran dari perawat untuk meminta
tolong ketika sedang butuh bantuan

2. Pasien mengatakan akan berlatih

berjalan karena sudah ingin pulang ke
rumah.

3. Pasien mengatakan bahwa ia tidak akan

mengangkat barang-barang berat lagi.
Justru ia bersyukur agar anak-anaknya
saja yang bekerja.

O:

1. TTV= TD: 121/76mmHg, S : 36,2ºC,

RR : 20x/menit, N : 72x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

16