Nama : Juan Krismana Simanjuntak

Nim : P07520118132

Kelas / Jurusan : 3 C / DIII Keperawatan

Dosen Pembimbing : Dra. Indrawati, S.Kep, Ns,, M.Psi

Lampiran :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. Identitas Klien :
Nama/Initial  :
Umur   :
Jenis kelamin  :
Status  :
Pendidikan     :
Pekerjaan :
Suku :
Agama    :
Alamat  :

Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Alamat : 
Hub. dgn klien :

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama :

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

 .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

3.    STATUS FISIOLOGIS
 a. K.U/Kesadaran : .........................................................................................

b. Tanda-Tanda Vital :
1) Tekanan Darah: .......... / .......... mmHg
2) Nadi : ......... x/menit
3) Suhu : ......... ˚C     :
4) Pernafasan : ......... x/menit
5) Berat Badan : .......... Kg.

  c. Pengkajian Head to Toe

1) Kepala : .......................................................................................
.
2) Telinga : ...........................................................................................
...........................................................................................
3) Mata/Penglihatan : ..........................................................................................
.........................................................................................
4) Hidung : ...........................................................................................
...........................................................................................
5) Mulut dan Tenggorokan : ...............................................................................
.................................................................................
6) Leher : .........................................................................................
.........................................................................................
7) Dada (Jantung dan Paru) : ...............................................................................
...............................................................................
8) Abdomen : ..........................................................................................
..........................................................................................
9) Genetalia : ...........................................................................................
...........................................................................................
10) Ekstremitas : ..........................................................................................
..........................................................................................
11) Integument : ...........................................................................................
...........................................................................................

.4. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................

b. Komponen gaya berjalan dan gerakan :

 .................................................................................................................................................
.................................................................................................................

5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Hubungan dengan orang lain (anggota keluarga, tetangga, dan masyarakat)

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................
b. Kebiasaan lansia berinteraksi  dengan teman :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................
c. Stabilitas Emosi :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................
d. Frekuensi kunjungan keluarga (jika di panti)
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................

e. Harapan klien :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................

6. POLA AKTIVITAS/KEGIATAN

1). Aktivitas
INSTRUMEN PENGKAJIAN DENGAN : INDEKS BARTHEL

No Aktivitas Kemampuan Skor

1 Makan Tidak mampu 0
Sebagian perlu bantuan 5
Mandiri 10
2 Mandi Tidak mampu 0
Mandiri 5
3 Kebersihan Diri Perlu bantuan sebagian 0
Mandiri 5
4 Berpakaian Tergantung 0 5 10 0
Perlu bantuan sebagian 5
Mandiri 10
5 Buang Air besar Inkontinensia 0
Kadang-kadang inkontinensia 5
Kontinensia 10
6 Buang air Kecil Inkontenensia 0
Kadang-kadang Inkontenensia 5
Kontinensia 10
7 Penggunaan Toilet Tergantung 0
Perlu bantuan sebagian 5
Mandiri 10
8 Transfer Tidak mampu 0
Perlu bantuan sebagian 5
Perlu bantuan 1 atau 2 orang 10
Mandiri 15
9 Mobilisasi Tidak mampu 0
Perlu bantuan sebagian 5
Perlu bantuan 1 orang 10
Mampu 15
10 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Perlu bantuan 5
Mandiri 10
Interpretasi Nilai ADL :
0.20 Ketergantungan total
21-60 : Ketergantungan berat
61-90 : Ketergantungan sedang
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

2) Kegiatan yang diikuti lansia dan alasannya

.................................................................................................................................

7.      STATUS KOGNITIF / AFEKTIF

a. Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )

No. Pertanyaan Jawaban Benar Salah

1 Tanggal Berapa Hari ini ?
2 Hari Apa Sekarang ?
3 Apa Nama Tempat ini ?
4 Dimana Alamat Anda ?
5 Berapa Umur Anda ?
6 Kapan anda Lahir ?
7 Siapa Presiden Indonesia ?
8 Siapa Wakil Presiden Indonesia
9 Siapa nama kecil anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
Jumlah
              
Interpretasi :

Salah 0 – 3      : Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4 – 5      : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Salah 6 – 8      : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Salah 9 – 10    : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan
hasil ..... benar dan ...... salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny./Tn....
utuh/kerusakan ...............( ringan/sedang/berat )

b.   Mini Mental Status Exam ( MMSE )

 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
Menyebutkan dengan benar :
Tahun       : 
Musim      :
1 Orientasi 5
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
Dimana sekarang kita berada ?
Negara :
2 Orientasi 5 Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Panti/Wisma  :
Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan kepada
klien, menjawab :
3 Registrasi 3
1.        
2.        
3.        
Meminta klien berhitung mulai dari 100
kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
Perhatian dan 93
4 5
Kalkulasi 86
79
72
65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
5 Mengingat 3 pada poin ke- 2
(tiap poin nilai 1)
Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
6 Bahasa 9 1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.
Total Nilai 30

Interpretasi hasil :
24 – 30            : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23            : gangguan kognitif sedang
0 -  17   : gangguan kognitif berat
Dari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil ..... ini menunjukkan
bahwa Tn/Ny .... mengalami gangguan kognitif (Utuh, Ringan, Sedang dan Berat)

8. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

 ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................
9.  PENGKAJIAN MASALAH EMOSIONAL
 Masalah Emosional ( Cemas, gelisah, khawatir, sedih/murung, menangis )
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................

10.  PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Pola kebiasaan ( makan, minum, ngemil, merokok,dll ) :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a.  Nutrisi ( Makan dan Minum )
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................

b.  Pola istirahat tidur

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
c. Eliminasi ( BAB dan BAK )
.................................................................................................................................................
................................................................................................................

d. Pola Aktivitas ( Kegiatan ringan s/d berat )

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
f. Personal hygiene (Mandi, cuci rambut, gosok gigi,dll)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

11.  PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a.   Pemukiman ( struktur bangunan, kondisi dan luas rumah, kepadatan/kumuh,dll)

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

b.  Sanitasi ( kondisi air, kamar mandi, jamban, air limbah, sampah )

................................................................................................................................. ....
.............................................................................................................................
d. Fasilitas ( sarana umum seperti pasar/mall, aula, taman, sarana olah raga, sarana hiburan,
dsb.)
.................................................................................................................................................
...........................................................................................................................

d. Keamanan (Poskamling, Kantot Satpam/Polisi, Pemadam kebakaran,dll) dan

Transportasi (mobil, sepedamotor, gerobak, dll)
.................................................................................................................................................
..........................................................................................................................

Perawat/Mahasiswa,

.........................................
 NIM

12. ANALISA DATA

No Data Diagnosa
1 DS:
 DO:

13. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK/LANSIA

No Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar

Nama Mahasiswa/Nim

(...................................)

14. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK/LANSIA

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan

Nama Mahasiswa/Nim
 (...................................)

15. FORMAT SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Judul Materi Penyuluhan : ………………………………………………………………………………………………………

Pertemuan : Ke .... (2 atau 3 atau 4...dst)
A. Tujuan Instruksional : Setelah menyelesaikan penyuluhan ini, lansia akan dapat mengetahui dan memahami (m
Umum ………………………………….)
B. Tujuan Instruksional : Setelah mengikuti penyuluhan ini, lansia akan dapat menjelaskan/mela
Khusus (materi ....................................................)
C. Pokok Bahasan : ……………………………………………………………………………………………………….
D. Sub Pokok Bahasan : 1. .........................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. ……………………………………….
E. Kegiataan
Penyuluhan
Tahap Kegiatan Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Lansia Waktu

Pendahuluan 1. Mengucap salam Memperhatikan, mendengar

2. Menjelaskan TIK
5 menit
3. Melakukan appersepsi
4. Menjelaskan secara singkat
Penyajian/Inti Menjelaskan kepada lansia tentang - Menyimak
 Pengertian ……….. (Contoh) - Memperhatikan & mendengar
 Penyebab/Etiologi - Bertanya
20 menit
 Tanda dan Gejala
 Pengobatan
 Tindakan Keperawatan
Penutup 1. Menyimpulkan materi Mendengarkan & mencatat
2. Melakukan evaluasi Berperan aktif
3. Membuat Rencana Tindak Lanjut Menjawab
5 menit
4. Menyampaikan pertemuan berikut
5. Menyampaikan salam

F. Evaluasi :
G. Referensi :
1. ...........................................................................................................
2. ...................................................................................................................
3. ...................................................................................................................
H. BAHAN AJAR /MATERI
Bahan penyuluhan terlampir

I. ALAT
dengan menggunakan leaflet, dan bahan yang nyata, spt sayuran, jahe dll, sesuai
kebutuhan kasus.

Medan, Maret 2021

Mengetahui, Mahasiswa
Dosen Pembimbing
Praktik Keperawatan Gerontik

( ) ( )
NIP NIM
 16. FORMAT PENILAIAN

FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :
Asuhan Keperawatan :

Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot Ket.
(1-100)
 Membuat laporan pendahuluan (latar belakang, rencana
1 30
keperawatan, strategi pelaksanaan)

2 Menyampaikan rencana asuhan keperawatan 15

3 Menyampaikan hasil asuhan keperawatan 15

Memberi masukan (tanggapan, pendapat, ide) terhadap

4 30
asuhan atau pelayanan keperawatan sesuai masalahnya

Memberikan respon kognitif dan afektif terhadap saran dan

5 10
masukan

Ju m lah 100

Medan, ………………………..2021
Pembimbing,

( …....………………………….. )
NIP

FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : .........................................................

NIM/Tingkat : .........................................................
Tempat : .........................................................
Judul Askep : .........................................................
 ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI YANG
MAKSIMUM DIDAPAT

A. PENGKAJIAN
1. Menetapkan Data Dasar yang Lengkap 10
a. Menggunakan sumber data yang sesuai
b. Menggunakan metode pengumpulan data yang
sesuai
c. Mengumpulkan data yang berorientasi pada
masalah dengan menggunakan indikator
d. Menggali persepsi lansia terhadap masalah
kesehatan
e. Mengkaji kemampuan lansia tentang kesehatan
dan pelayanan kesehatan sesuai dengan konsep
dasar atau teori.
f. Mencatat data dasar secara sistematis, ringkas
dan akurat.
2. Analisa Data
a. Menganalisa hubungan antar faktor yang terkait 5
dengan pengetahuan dan kemampuan lansia
tentang kesehatan
b. Mengidentifikasi pola dan kesenjangan antara
hasil pengkajian dengan kemampuan yang
dimiliki lansia tentang kesehatan.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Menentapkan diagnose keperawatan lansia
berdasarkan : 10
- Data yang valid/akurat
- Mengolah data pendukung dengan tepat
b. Menyesuaikan diagnose keperawatan sesuai dengan
data yang didapat
c. Mencatat diagnose keperawatan lansia secara
sistematis, ringkas dan akurat.
C. PERENCANAAN
1. Melibatkan lansia dalam membuat rencana
keperawatan
2. Merumuskan tujuan dengan spesifik, dapat diukur,
relevan, batas waktu 20
3. Sasaran dan tujuan diarahkan pada pencapaian
kemandirian lansia
4. Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai
5. Menetapkan kriteria dan standar evaluasi
D. PELAKSANAAN 40
1. Memberdayakan lansia dalam melaksanakan
intervensi keperawatan
2. Menggunakan teknik yang tepat dalam
melaksanakan intervensi keperawatan
3. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
4. Mendemonstrasikan keterampilan komunikasi efektif
5. Mendiskusikan kesehatan lansia dan pelayanan
kesehatan lansia
6. Berfungsi sebagai fasilitator dalam pelayanan
 kesehatan
7. Mencatat intevensi keperawatan sesuai masalah
keperawatan lansia secara sistematis, ringkas dan
akurat
E. EVALUASI
1. Melibatkan lansia dalam mengevaluasi asuhan
keperawatan lansia
2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan
menggunakan criteria dan standar evaluasi 15
3. Memodifikasi prioritas sasaran, tujuan dan intervensi
keperawatan sesuai hasil evaluasi
4. Mencatat hasil evaluasi dan perbaikan secara
sistematis, ringkas dan akurat
JUMLAH 100

Medan, 2021

Dosen Pembimbing

NIP :

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI (PPK)

Nama Peserta Didik : ………………………………………

NIM : ………………………………………

Tingkat/Semester : ………………………………………

NO KOMPONEN BOBOT NILAI

Rancangan Pendidikan Kesehatan/SAP
a. Penetapan Topik, Sasaran & Tujuan 5
b. Materi dan Daftar Pustaka 10
1
c. Penetapan Metode 5
d. Penetapan Media dan Alat Bantu 5
e. Alat & Cara Evaluasi 5
2 Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan
 a. Membina hubungan dengan klien 10
b. Melibatkan klien dan keluarga 5
c. Menggunakan Metode secara tepat, dan
10
sesuai dengan rancangan
d. Menggunakan Media dan Alat dengan
10
tepat dan sesuai dengan rancangan
e. Menguasai Materi yang diberikan 10
f. Memberikan Kesempatan pada Klien
5
untuk bertanya
Evaluasi Pendidikan Kesehatan
a. Melakukan Evaluasi Hasil sesuai dengan
10
rancangan
3
b. Menyusun Rencana Tindak Lanjut hasil
5
evaluasi
c. Mendokumentasikan hasil kegiatan 5
JUMLAH 100

Medan, ……………………….. 20….

Pembimbing

___________________________
NIP

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

Judul Makalah : ……………………………………………………………………..

Tanggal : ……………………………
Nama Kelompok : ……………………………

Petunjuk :
1. Berikan tanda “√” pada kolom yang tersedia untuk setiap item
2. Rentang Nilai :
A = 80 – 100 = Sangat Baik
B = 70 – 79 = Baik
C = 56 – 69 = Cukup
D = 49 – 55 = Kurang
E = < 49 = Sangat Kurang

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR IDEAL SKOR DIDAPAT

 Makalah (40)
a. Sistematika Penulisan 10
b. Kelengkapan 10 .....
1 c. Kejelasan Seluruh Materi 10 …..
d. Sumber yang digunakan 10 …..
…..

Presentasi (20)
a. Ketepatan Waktu 5 ........
2 b. Kejelasan Penyajian dan Tulisan 5 ........
c. Efektifitas Alat Bantu 5 ........
d. Metode presentasi yang tepat 5 ........
Diskusi/Tanya Jawab (40)
a. Ketepatan Menjawab 10
3 b. Kemampuan Argumentasi 10 ........
c. Kemampuan Mengorganisasi 10 ........
d. Penampilan Profesional 10 ........
........
TOTAL 100

Nama Mahasiswa :
1.
2.
3.
4.
5. Medan, ……………. 20__
6. Dosen/Penilai,
7.
8.
9. ________________________
NIP.

REKAP NILAI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK
MAHASISWA D – III JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MEDAN
TAHUN AJARAN 2020/2021

Pre & Post Askep Ujian PPK Seminar

NO Nama Mahasiswa Conference (30%) (30%) Kelompok Nilai Akhir
(20%) (20%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 Kriteria Penilaian :

79 – 100 =A
69 – 78 =B
56 – 68 =C
49 – 55 =D
< 55 =E

Medan, April 2021

Pembimbing

NIP :

Kegiatan Bimbingan Praktek Keperawatan Gerontik/lansia

tgl 4 April s/d 9 April 2021

Hari/ TTD TTD

Materi bimbingan Nama Mahasiswa
Tanggal Mahasiswa Dosen
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
 4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6

Medan, Maret 2021

Dosen Pembimbing

...................................................

NIP.

Lampiran: 11
LOG BOOK KEGIATAN MAHSISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
GERONTIK PRODI D3 DI DESA PEMATANG BIARA KEC.PANTAI LABU
KAB.DELI SERDANG SEMESTER VI TA 2020/2021
TANGGAL 4 APRIL S/D 9 APRIL 2021

NO HARI/TGL JAM KEGIATAN PRAKTEK TTD

MAHASISWA
1 08.00- ……. 1.
2.
3.
Dst
2 08.00-…….. 1.
2.
3.
Dst
3 08.00- 1.
………. 2.
3.
Dst
4 08.00-…….. 1.
 2.
3.
Dst
5 08.00-…….. 1.
2.
3.
Dst
6 08.00-……. 1.
2.
3.
Dst

Medan, Maret 2021

Pembimbing

_________________________
NIP:

Lampiran: 12
LOG BOOK KEGIATAN DOSEN PEMBINBING PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN GERONTIK PRODI D3 DI DESA PEMATANG BIARA
KEC.PANTAI LABU KAB.DELI SERDANG SEMESTER VI TA 2020/2021
TANGGAL 4 APRIL S/D 9 APRIL 2021

NO HARI/TGL JAM KEGIATAN TTD

DOSEN
1 08.00- 1.
……….

2.

3.
2 08.00- 1.
 …………

2.

3.
3 08.00- 1.
…………

2.

3.

Medan, Maret 2021

Ketua Jurusan

Johani Dewita Nasution,SKm.,M.Kes

NIP. 196505121999032001