HASIL DISKUSI TUGAS 2 PENGKAJIAN, PRENCANAAN , PELAKSANAAN DAN

EVALUASI KASUS 4 KELOLAAN PKL INTERPROFESIONAL POLTEKKES

TANJUNGKARANG

Dosen pembimbing : Dr. Aprina., S.Kp.,M.Kes

Disusun Oleh :
Kelompok 107 Metro Kibang, Desa Margototo, Dusun 8
No Nama Mahasiswa Prodi
1 Andika Afri Dermawan STR Teknologi Laboratorium Medis
2 Sella Pranciska D3 Keperawatan Kotabumi
3 Syaza STR Keperawatan Tajungkarang
4 Ajeng Ayu Ningrum D3 Kebidanan Metro
5 Tiara Triwandira D3 Sanitasi Lingkungan
6 Putri Indah Al D3 Farmasi
7 Pungky Dian Pratiwi STR Teknologi Laboratorium Medis
8 Fitriyana D3 Keperawatan Kotabumi
9 Firli Aniroh D3 Teknologi Laboratorium Medis

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 2

Lampiran 5
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA
Petunjuk Pengisian:
Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah
tersedia. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya.Jika ingin mengubah jawaban
pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan memberi tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.
Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

 Nama KK : Tn. E
 Umur : 33 tahun
 Pendidikan Terakhir : SMK
 Pekerjaan : Buruh pabrik
 Suku :
 Agama :
 Alamat : Pekon Setu
 Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)
TD
Hubungan BB TB Pendidik Status Kesehatan
NO Nama JK Umur (mm Pekerjaan Ket
dengan KK (Kg) (cm) an 3 bulan terakhir
Hg)
1 Ny. I P Istri 30 th SMK IRT
2 An. N Anak 6 th PAUD Belum bekerja
3 An, F Anak 2 th 8,4 kg 80 Belum bekerja
4
5
6
7
8
 3

B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT

N YA TDK
INDIKATOR
O (1) (0)
1 Keluarga mengikuti Keluarga Berencana 0
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan 1
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 1
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan 1
5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan 0
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 1
7 Penderita Hipertensi berobat teratur 1
8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan 1
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok 1
10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih 1
11 Keluarga memiliki/ memakai Jamban Sehat 1
12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS 1
CAT : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi nilai 1,
misal pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi, maka diberi nilai 1
Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

N YA TDK
INDIKATOR
O (1) (0)
1 Makan dengan gizi seimbang 0
2 Tidak minum alkohol/ minum kopi > 3 gls/ hr 1
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur (6 bulan 1
sekali)
4 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan buang air 0
5 Berolahraga minimal 30 menit/ hari 0
6 Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter 1
CAT : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)

D. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
1 Menerima kehadiran petugas kesehatan masyarakat 1
2 Menerima pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan 1
rencana yang telah di susun petugas kesehatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan keluarga secera 0
benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesusi dengan 1
anjuran
5 Melakukan perawatan sederhana di rumah sesuai anjuran petugas 0
kesehatan
6 Melaksanakan tindakan pencegahan/ preventif secara aktif 0
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif 0
CAT : Indikator 1 -7 (KM 4), 1-6 (KM 3), 1-5 (KM 2), 1-2 (KM 1)
 4

E. PERILAKU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELUARGA

N YA TDK
INDIKATOR
O (1) (0)
1 Pemeriksaan Hemoglobin (Bumil/ Busui/ Remaja Putri) 0
2 Pemeriksaaan Kecacingan (Anak Usia Sekolah) 1
3 Pemeriksaan TB Paru (Bila ada riwayat) 0
4 Pemeriksaan Penyakit Degeneratif (Kolesterol, As. Urat dan 0
GDS)
5 Pemeriksaan Malaria (Bila ada riwayat) 0
6 Pemeriksaan DBD (Bila ada riwayat) 0
7 Pemeriksaan Hepatitis (Bila ada riwayat) 0
8 Pemeriksaan Typoid (Bila ada riwayat) 0
CAT : Indikator 7-8 (Baik), 5-6 (Risiko), 1-4 (Buruk)

F. KESEHATAN IBU
N YA TDK
INDIKATOR
O (1) (0)
A Ibu Hamil (Bumil)
1 Tahu kapan HPHT 1
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care) 0
3 Mendapatkan imunisASI TT 0
4 Sudah merencanakan tempat Persalinan 0
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan 1
6 Tidak mengalami tidak anemia 1
7 LILA tidak kuarang dari 23,5 cm 1
8 Minum tablet tabah darah 0
B Ibu Bersalin (Bulin)
1 Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Tidak mengalami masalah pada persalinan
C Ibu Nifas (Bufas)
1 Memberikan ASI pada bayinya
2 Minum kapsul vitamin A
3 Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas
D Keluarga Berencana
PUS ber-KB

G. KESEHATAN ANAK
N YA TDK
INDIKATOR
O (1) (0)
A BAYI
1 Mendapat ASI esklusif
2 Mempunyai buku KMS/ KIA
3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan
4 Mendapat imunisasi dasar lengkap
5 Diberikan MP ASI mulai usia 6 bulan
6 Berat badan tidak berada di bawah garis merah
B BALITA
1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dari 6 bulan) 0
2 Disusui sampai usia 2 tahun 1
3 Berat badan tidak berada di bawah garis merah 0
4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan Balita (DDTK) 1
5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan 1
 5

H. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA

KOMPONE
N
N YANG KRITERIA NILAI HASIL
O
DINILAI
KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman bambu/ilalang) 1
2 Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata/bata 2
tidak diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata diplester/papan kedap 3 2
air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran 1
retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 2 2
4 Jendela kamar 1 Tidak ada 0
tidur 2 Ada 1 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tiada ada (buatan/AC) 1
3 Ada, luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 2 2
4 Ada, luas ventilasi permanen ≥ 10% luas lantai 3
7 Lubang asap 1 Tidak ada 0
dapur 2 Ada, lubang ventilasi dapur < 10% luas lantai dapur 1 1
3 Ada, lubang ventilasi dapur ≥ 10% luas lantai dapur 2
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidak dapat untuk membaca 0
2 Kurang terang, kurang jelas untuk membaca 1
3 Terang dan tidak silau dapat untuk membaca dengan 2 2
normal
KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air 1 Tidak ada 0
Bersih 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat 1
kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi syarat kesehatan 2
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi syarat kesehatan 3
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat kesehatan 4 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
Pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan 1
Kotoran kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan 2
kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septick tank 3
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septick tank 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0
pembuangan rumah
air limbah 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak 1
(SPAL) dengan sumber air < 10 m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tidak mencemari sumber air (jarak 3
dengan sumber air ≥ 10 m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk 4
diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0
 6

pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1

Sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penular 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
penyakit
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak ada tikus 2
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang 1 Tidak ada 0
hewan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
peliharaan
3 Ada, terpisah dengan rumah 2

PERILAKU PENGHUNI 44%

1 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar 2 Kadang-kadang 1 1
tidur
3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang 2 Kadang-kadang 1 1
keluarga
3 Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah 0
rumah dan 2 Kadang-kadang 1
halaman
3 Dibersihkan setiap hari 2
4 Membuang 1 Ke sungai/kebun/kolam/sembarang tempat 0
tinja balita ke 2 Kadang-kadang ke jamban 1
jamban
3 Ke jamban 2
5 Membuang 1 Ke sungai/kebun/kolam/sembarang tempat 0
sampah pd 2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
tempat
3 Dibuang ketempat sampah 2
sampah

6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah 0

merokok 2 Ada anggota keluarga yang merokok, diteras rumah 1
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
obat nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat nyamuk 1
3 Menggunakan kelambu 2
CAT : Rumah Sehat jika nilai ≥ 70% nilai maksimum
Rumah Tidak Sehat jika nilai < 70% nilai maksimum

I. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA

N INDIKATOR YA
TDK
O
1 Masalah kesehatan Bumil/ Busui/ Bufas √
2 Masalah kesehatan Bayi/ Balita √
3 Masalah kesehatan Anak Usia Sekolah √
4 Masalah kesehatan Remaja √
5 Masalah kesehatan Dewasa √
6 Masalah kesehatan Lansia √
7 Masalah kesehatan Lingkungan √
8 Masalah pemeriksaan kesehatan masyarakat √
 7

J. BENTUK PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA UNTUK

MENGATASI MASALAH KESEHATAN

N
INDIKATOR YA TDK
O
1 Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan √
2 Pemeriksaan Kesehatan sesuai kebutuhan √
3 Pemberdayaan keluarga dalam kesehatan seperti kegiatan senam, √
gotong royong, modifikasi perilaku/ lingkungan
4 Pembinaan kesehatan seperti pelatihan kesehatan bagi keluarga/ √
kader kesehatan
5 Pembentukan organisasi kesehatan di masyarakat seperti √
Pokjakes, kelompok Swabantu, Posyandu/ Posbindu, dll

Desa Margototo , Maret 2021

PETUGAS SURVEY
NAMA :
KELP : 107
LOKASI PKL : Desa Margototo,Dusun 8
TANDA TANGAN :
 8

Lampiran 6

RENCANA INTERVENSI KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK : Tn. E
Usia : 33 Tahun
Alamat : Pekon Setu

Masalah
Kesehatan Rencana Intervensi
No. Tujuan Indikator Keberhasilan Tim Yang bertanggung jawab
dalam (diurut berdasarkan prioritas)
keluarga
Nausea pada TUM : Keluarga dapat 1. Pendekatan keluarga 1. Bidan
Ny. I b.d KMK Selama 3 kali kunjungan menjelaskan cara 2. Bina Hubungan saling percaya 2. Perawat
merawat kerumah, nausea dapat teratasi mengatasi emesis 3. menganjurkkan ibu untuk makan 3. TLM
anggota (Ny.I) gravidarum pada ibu sedikit tapi sering. 4. Kesehatan Lingkungan
keluarga TUK : hamil. 4. Menganjurkan ibu untuk 5. Farmasi
khususnya Ny. 1. selama 1x60 menit menghindari bau-bauan yang
I dengan kunjungan, keluarga mampu dapat
emesis
mengenal masalah emesis 5. Berikan Ny. I vitamin B6 dan tablet
gravidarum
gravidarum pada anggota Fe
keluarga
2. selama 1x60 menit
kunjungan,keluarga mampu
mengambil keputusan untuk
merawat anggota keluarga
yang menderita emesis
gravidarum
3.Setelah 1x60 menit
kunjungan, keluarga mampu
merawat anggota
 9

Keluarga dengan emesis

gravidarum

4. .Setelah 1x60 menit

kunjungan,keluarga mampu
memodifikasi lingkungan yang
dapat mencegah emesis
gravidarum

5. Setelah 1x60 menit

kunjungan,keluarga mampu
memanfaatkan pelayanan
kesehatan
emesis gravidarum

Resiko tinggi TUM : Keluarga dapat menjelaskan 1. Pendekatan keluarga 1. Bidan

gangguan Selama 3 kali kunjungan Kembali yang telah 2. Bina Hubungan saling percaya 2. Perawat
pemenuhan kerumah, resiko tinggi disampaikan, dan dilakukan 3. Memberikan Pendidikan Kesehatan 3. TLM
nutrisi kurang gangguan pemenuhan nutrisi pengecekan feses anggota tentang cacingan 4. Kesehatan Lingkungan
dari kebutuhan kurang dari kebutuhan dapat keluarga yang cacingan 4. Modifikasi perilaku anak yang dapat 5. Farmasi
tubuh pada An. teratasi (An.F) menyebabkan cacingan
F (2 th) di TUK : 5. Berikan sirup combantrin pada
keluarga Tn. E 1.Selama 1x60 menit keluarga untuk mengatasi cacingan
(33 th) b.d kunjungan, keluarga mampu
KMK mengenal masalah cacingan
mengenal pada anggota keluarga
masalah 2.Selama 1x60 menit
kesehatan kunjungan,keluarga mampu
keluarga mengambil keputusan untuk
khususnya An. merawat anggota keluarga
F (2 th) dengan yang
 10

cacingan menderita cacingan

3.Setelah 1x60 menit

kunjungan, keluarga mampu
merawat anggota
Keluarga dengan cacingan

4. .Setelah 1x60 menit

kunjungan,keluarga mampu
memodifikasi lingkungan yang
dapat mencegah cacingan

5. Setelah 1x60 menit

kunjungan,keluarga mampu
memanfaatkan pelayanan
Kesehatan cacingan
Pemeliharaan TUM : Keluarga dapat 1. Pendekatan keluarga 1. Bidan
Kesehatan Selama 3 kali kunjungan memodifikasi lingkungan 2. Bina Hubungan saling percaya 2. Perawat
tidak efektif kerumah, Pemeliharaan rumah yang sehat dengan 3. Promosi kesehatan (Promkes) 3. TLM
pada keluarga Kesehatan efektif pada rajin membuka ventilasi lingkungan rumah yang sehat dengan 4. Kesehatan Lingkungan
Tn. E b.d KMK keluarga Tn. E rajin membuka ventilasi agar adanya 5. Farmasi
memodifikasi TUK : pertukaran udara yang baik
lingkungan Setelah 1x60 menit
kunjungan,keluarga mampu
memodifikasi lingkungan yang
dapat mencegah timbulnya
permasalahan kesehatan

Perilaku TUM : Perilaku an. N tidak 1. Pendekatan keluarga 1. Bidan

Kesehatan Selama 3 kali kunjungan cenderung beresiko. 2. Bina Hubungan saling percaya 2. Perawat
cenderung kerumah, Perilaku Kesehatan Keluarga dapat 3. Promosi kesehatan (Promkes) tentang 3. TLM
beresiko pada cenderung beresiko dapat mengambilkeputusan untuk memperhatikan PHBS dengan selalu 4. Kesehatan Lingkungan
An.N (6 Th) diatasi mengatasi measalah perilaku menggunakan alas kaki ketika keluar 5. Farmasi
 11

b.d KMK TUK : an.N yang cenderung rumah dan rajin mencuci tangan
mengambil 1.selama 1x60 menit beresiko.
keputusan kunjungan,keluarga mampu
mengambil keputusan untuk
merawat anggota keluarga
yang
Perilaku cenderung beresiko

2. Setelah 1x60 menit

kunjungan, keluarga mampu
merawat anggota
Keluarga dengan Perilaku
cenderung beresiko

3. .Setelah 1x60 menit

kunjungan,keluarga mampu
memodifikasi lingkungan yang
dapat mencegah Perilaku
cenderung beresiko

Anggota Tim
N Nama Mahasiswa
o
1 Andika Afri Dermawan
2 Sella Pranciska
3 Syaza
4 Ajeng Ayu Ningrum
5 Tiara Triwandira
6 Putri Indah Al
7 Pungky Dian Pratiwi
8 Fitriyana
9 Firli Aniroh
12
Prodi
STR Teknologi Laboratorium Medis
D3 Keperawatan Kotabumi
STR Keperawatan Tajungkarang
D3 Kebidanan Metro
D3 Sanitasi Lingkungan
D3 Farmasi
STR Teknologi Laboratorium Medis
D3 Keperawatan Kotabumi
D3 Teknologi Laboratorium Medis
Desa Margototo , 16 Maret 2021
Pembimbing
(Dr. Aprina, S.Kp.,M.Kes)
Lampiran 7
 13

(
7
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN
INTERPROFESIONAL

Nama KK : Tn. E
Usia : 33 Tahun
Alamat : Pekon Setu

NO HARI/TANGGAL MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI

KESEHATAN

Anggota Tim

N Nama Mahasiswa Prodi

o
1 Andika Afri Dermawan STR Teknologi Laboratorium Medis
2 Sella Pranciska D3 Keperawatan Kotabumi
3 Syaza STR Keperawatan Tajungkarang
4 Ajeng Ayu Ningrum D3 Kebidanan Metro
5 Tiara Triwandira D3 Sanitasi Lingkungan
6 Putri Indah Al D3 Farmasi
7 Pungky Dian Pratiwi STR Teknologi Laboratorium Medis
8 Fitriyana D3 Keperawatan Kotabumi
9 Firli Aniroh D3 Teknologi Laboratorium Medis

Desa Margototo , 16 Maret 2021

Pembimbing

(Dr. Aprina, S.Kp.,M.Kes)