PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDIANGIN
Jln. Raya Sarolangun – Tembesi kecamatan Mandiangin Tlp (0745).......
SAROLANGUN – JAMBI 37492

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah saya,

Nama :
Alamat Praktik :

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mandiangin, 2020

Pemeriksa

( )