SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA

(Formulir Tempat Tinggal )

Hari/Tanggal : ( Lampiran2)
RT / RW :
Kelurahan /desa :
Kelompok : Petani/Nelayan/Pengrajin/Industri rumah / ………………………………
Nama Kader : 1. …………………………….
2. ……………………………
Nama Kepala Keluarga Jumlah Nilai

Ayi

Dede

Tedy

Bambang

Hadi

Manu

Abas

Tata

Acip

Beno

Kohar

Somad

Ujang

TIDAK BAIK
No Pokok Penilaian Kesimpulan

BAIK
HASIL PENILAIAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
I KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Dalam Rumah
a. Sinar Matahari
b. Pertukaran Udara
c. Lantai
d. Pencahayaan
e. Sumber air
f. WC
2. Luar Rumah
a. Halaman
b. Air Buangan
c. Pembuangan Sampah
d. Gudang/Kandang
II KONDISI KESEHATAN
1. Pekerja
2. Anggota Keluarga
a. Istri / Suami
b. Anak-anak
c. Keluarga lain
Keterangan :
1 Dibawah Kolom "Nama Kepala Keluarga ", isilah dengan Nama KK yang disurvey, bila jumlah KK cukup banyak, maka tambah jumlah kolomnya
2 Dibawah kolom " HASIL PENILAIAN " , isilah dengan huruf B untuk hasil Baik, atau TB untuk hasil yang Tidak Baik ( Kol 13 sd.15 )
3 Isilah pada Kolom (16) dengan jumlah nilai B dari kolom 3 sd 15,
4 Isilah pada Kolom (17) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 sd 15,
5 isilah dengan % B dan % TB ( Untuk Bahan Diskusi )
6 Kriteria Baik dan Tidak baik harus di sepakati terlebih dahulu antara Kader dan Petugas Kesehatan
 SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA
(Formulir Tempat Tinggal )
Hari/Tanggal : ( Lampiran 3)
RT / RW :
Kelurahan /desa :
Kelompok : Petani/Nelayan/Pengrajin/Industri rumah / ………………………………
Nama Kader : 1. …………………………….
2. ……………………………
Nama Tempat Kerja Jumlah Nilai

TIDAK BAIK
No Pokok Penilaian Kesimpulan

BAIK
HASIL PENILAIAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
I KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Tempat Kerja
a. Pencahayaan
b. Pertukaran Udara/ventilasi
c. Lantai, Dinding , langit-langit
d. Kebisingan
e. Debu, Asap
f. Sumber air
g. WC
2. Luar Tempat Kerja
a. Halaman
b. Air Buangan
c. Pembuangan Sampah
d. Gudang/Kandang
II PERLENGKAPAN
1. Penggunaan APD
a. Topi
b. Masker
c. Sarung Tangan
d. Sepatu
e. Pakaian Khusus
2. Pemeliharaan/Perlindungan
a. Perlindungan thd Mesin2
b. Penyedot Debu
c. Shower/Pancuran
 d. Alat P3K. P3P
III FAAL KERJA
1. Alat Kerja
2. Sikap Kerja
IV KEADAAN KESEHATAN
Pekerja

Keterangan :
1 Dibawah Kolom "Nama Kepala Keluarga ", isilah dengan Nama KK yang disurvey, bila jumlah KK cukup banyak, maka tambah jumlah kolomnya
2 Dibawah kolom " HASIL PENILAIAN " , isilah dengan huruf B untuk hasil Baik, atau TB untuk hasil yang Tidak Baik ( Kol 13 sd.15 )
3 Isilah pada Kolom (16) dengan jumlah nilai B dari kolom 3 sd 15,
4 Isilah pada Kolom (17) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 sd 15,
5 isilah dengan % B dan % TB ( Untuk Bahan Diskusi )
6 Kriteria Baik dan Tidak baik harus di sepakati terlebih dahulu antara Kader dan Petugas Kesehatan
 DATA PEKERJA BINAAN
Nama Perusahaan :
Nama Pemilik :
Jenis Usaha :
Alamat :

JENIS KELAMIN
NO NAMA-NAMA PEKERJA STATUS UMUR
LAKI PEREMPUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
A BINAAN
( Lampiran 4)

KETERANGAN
PEKERJAAN
DATA KUNJUNGAN KE POS UKK

JENIS KELAMIN
NO HARI/TGL NAMA UMUR TUJUAN KUNJUNGAN
LAKI PEREMPUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 ( Lampiran 5)

TINDAKAN YANG DIBERIKAN KETERANGAN

 DATA KEGIATAN KADER
POS UKK : ……………….. ( Lampiran 6)

BULAN : ………………………….. TAHUN : …………………..

JUMLAH SASARAN/
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN KETERANGAN
HASIL KEGIATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 FORMULIR RUJUKAN
Kepada :
Yth. ……………………………………..
di. ………………………………………..

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan ,
Nama : …………………………………………….( Lampiran 7)
Alamat : …………………………………………….
Denan Kelainan : …………………………………………….
Sudah diberikan tindakan : …………………………………………….

Mohon bantuan pengobatan/perawatan selanjutnya

Terimakasih,

Wass.,

Ttd

( Nama Kader )
Contoh : ( Lampiran 8)
PEMBUKUAN SEDERHANA
POS UKK : ………………………………………………………………………………….
BULAN : ………………………………………………………………………………….

PEMASUKAN PENGELUARAN
Tanggal Keterangan Jumlah Tanggal Keterangan Jumlah
1-Feb-13 Pemasukan Kas 100.000