SURAT KETERANGAN/ PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum Hermanto menerangkan
dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa Hermanto tempat tinggal terakhir di jalan
H.M. Arsyad KM. 17,5, Kelurahan Bapeang, Kecamatan Mentawa Baru Ketapang, Kabupaten
Kotawaringin Timur, Provinsi Kalimantan Tengah. Pada tanggal 6 Desember 2020 telah
meninggal dunia di Rumah Sakit Murdjani Sampit. Berdasarkan surat keterangan No.
…………… yang dikeluarkan dari …………………………………
Semasa hidupnya beliau telah menikah secara sah 1 (satu) kali dengan perempuan/laki-laki
bernama Isnawati lahir di Kotim, 24 Februari 2000.
Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak
1 (satu) orang yakni:
1. Syila,
Demikian kami suami/istri dan 1 (satu) orang anak tersebut adalah benar-benar Ahli Waris
dari Almarhum Hermanto dan tidak ada lagi Ahli Waris yang lain selain yang tersebut diatas.
Surat Pernyataan waris ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak
ada paksaan dari manapun juga dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan
kami tidak benar, maka para ahli waris bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.
Bapeang, 30 Desember 2020
Saksi-saksi: Para Ahli Waris:
1. Warniyanti ( ) 1. Isnawati ( )
2. 2. Syila ( )

Dicatat/dibukukan pada Register kami, Dicatat/dibukukan pada Register kami,

Nomor :………….. Nomor :………..
Tanggal :…………… Tanggal :…………….
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh,
Camat…………………… Kepala Desa/Kelurahan…………

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. ……………………………………. NIP. …………………………………….