Formulir Klaim Pelayanan Primer

0205B040 - KLINIK RI PERMATA GADING

Identitas Pasien No Kunjungan: 0205B0401220P000080

Nomor Rekam Medis : 13480 Tanggal Lahir : 27/10/1974

Nomor Kartu Peserta : 0001540286166 Umur : 46 tahun 1 bulan 16 hari
NIK : 3525056710740003 Tanggal Pelayanan : 12/12/2020
Nama : ROKHIMAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KECIPIK
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kb

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.10 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 55.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 24.44 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.9 - Contraceptive management, unspecified Medikamentosa:
depo prog
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : EVIANA NINGSIH,AMd. Keb

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVIANA NINGSIH,AMd. Keb

29/12/2020 08:59:55