Pedoman Mutu

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Kabupaten Banyumas telah melaksanakan desentralisasi di bidang
kesehatan dengan melakukan kegiatan-kegiatan yang dapat menunjukkan
esensi/makna desentralisasi itu sendiri. Pertama, adanya kebijakan yang lebih
jelas untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Kedua, meningkatkan
kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan. Ketiga, adanya
kepastian hukum dalam pemberian pelayanan kesehatan melalui proses regulasi
yang dijalankan.
Sejalan dengan roda pembangunan yang menganut azas desentralisasi,
kini Puskesmas sebagai Unit Pelayanan Terpadu (UPT) Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas, turut berbenah diri guna menyongsong pembangunan
yang berkelanjutan khususnya di bidang kesehatan. Blue Print yang dirancang
dinas kesehatan memberi arah bagi Puskesmas untuk melangkah dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Diantara kelima fokus
pembangunan yang menjadi blue print Dinas Kesehatan adalah:
1. Perubahan paradigma kesehatan.
2. Penataan Organisasi.
3. Pengembangan sumber daya kesehatan.
4. Pembiayaan kesehatan.
5. Sarana dan prasarana kesehatan.
Puskesmas, selain berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan
terdepan, juga melakukan pembinaan terhadap masyarakat termasuk para
stakeholders yang ada di wilayah kerjanya. Dalam kesehariannya, pelayanan
kesehatan yang diberikan Puskesmas I Cilongok sesuai dengan apa yang telah
digariskan Dinas Kesehatan walaupun secara operasional direncanakan
Puskesmas. Kegiatan–kegiatan yang direncanakan secara bottom up seperti
yang dilakukan saat ini, memudahkan Puskesmas I Cilongok untuk
mengidentifikasi dan memecahkan masalah di wilayah kerjanya tentunya dengan
bimbingan Dinas Kesehatan.
1. Profil Puskesmas I Cilongok

a. Gambaran Umum Puskesmas I Cilongok
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) I Cilongok terletak di
Kecamatan Cilongok Kabupaten Banyumas. Kecamatan Cilongok,
merupakan daerah Agraris dengan topografi sbb; Kecamatan Cilongok
Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas I Cilongok 1
masuk dalam wilayah Kabupaten Banyumas dengan batas wilayah
sebagai berikut:
 Sebelah Utara : Karesidenan Pekalongan

 Sebelah Selatan : Wilayah Kerja Puskesmas 2 Cilongok
 Sebelah Timur : Wilayah Kerja Puskesmas Karang Lewas
 Sebelah Barat : Wilayah kerja Puskesmas II Ajibarang dan
Pekuncen
Luas wilayah Kecamatan 79km persegi. Puskesmas I Cilongok menempati
lokasi di Dusun Cikidang, Kelurahan Cikidang, Kecamatan Cilongok,
Kabupaten Banyumas yang beralamat di Jalan Raya Cilongok – Ajibarang,
Cilongok, Banyumas.
Gambar1. Peta Wilayah kerja Puskesmas I Cilongok
Jumlah Penduduk Kec. Cilongok.
Distribusi Penduduk menurut desa

N LAKI-
DESA PEREMPUAN JUMLAH JML KK
O LAKI
1. CILONGOK 4.833 4.581 9.414 2.428
2. CIKIDANG 1.621 1.644 3.265 973
3. PERNASIDI 2.764 2.771 5.535 1.509
4. RANCAMAYA 2.106 2.049 4.155 1.181
5. PANEMBANGAN 2.475 2.425 4.900 1.532
6. KARANGLO 1.957 2.066 4.023 1.240
7. KALISARI 2.529 2.532 5.061 1.104
8. KARANGTENGAH 4.638 4.801 9.439 2.659
9. SAMBIRATA 2.731 2.716 5.447 1.556
10. GUNUNGLURAH 3.792 3.942 7.734 2.189
11. SOKAWERA 3.940 7.423 7.423 1.928
JUMLAH 33.386 33.010 66.396 18.299
Wilayah Kerja Puskemas I Cilongok terdiri dari 11 Desa, 109

Posyandu dengan angka kepadatan penduduk 1.069 Jiwa/km 2 dengan
penyebaran yang merata
Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian

NO MATA PENCAHARIAN JUMLAH SATUAN
1 Petani sendiri 4.633 Orang
2 Buruh tani 5.787 Orang
3 Pengusaha 2.226 Orang
4 Buruh industri 3.065 Orang
5 Buruh bangunan 1.649 Orang
6 Pedagang 1.612 Orang
7 Pengangkut 405 Orang
8 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 603 Orang
9 Nelayan - Orang
10 ABRI 57 Orang
11 BUMN/BUMD 79 Orang
12 Pensiunan 313 Orang
13 Penggalian - Orang
14 Jasa sosial 735 Orang
15 Lain – lain 3.888 Orang
Sebagian besar penduduk di WiIayah Kerja Puskesmas I Cilongok

adalah bekerja di bidang pertanian baik sebagai pemilik dan penggarap tanah,
maupun hanya sebagai penggarap tanah.
Distribusi Penduduk Menurut Pendidikan

No Status Pendidikan Jumlah Satuan
2 Tidak Tamat Sekolah 5.763 Orang
3 Tamat SD/ Sederajat 23.920 Orang
4 Tamat SLTP/ Sederajat 7.040 Orang
5 Tamat SLTA/ Sederajat 4.982 Orang
6 Tamat D1/D2 597 Orang
7 Tamat Akademi (D3) 597 Orang
8 Tamat Perguruan Tinggi
S1 797 Orang
S2 - Orang
S3 - Orang
9 Buta huruf Orang
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
Gambar 2. Grafik Piramida Penduduk Kecamatan I Cilongok
2. Sumber Daya
a. Sarana kesehatan
Puskesmas I Cilongok terdiri dari Puskesmas Induk dan Puskesmas
Pembantu. Puskesmas Induk terletak di desa Cilongok, sedangkan
Puskesmas Pembantu terletak di Desa Gununglurah.
Data Sarana Puskesmas

No Nama Aset Jumlah Satuan
1 Mobil Ambulance 2 buah
2 Sepeda Motor 2 buah
3 Lemari es/Coolcin 2 buah
4 Vaccinasi KIT 1 buah
5 IUD KIT 1 buah
6 Dukun KIT - Buah
7 Tensi Meter 10 Buah
8 Stetoskop 10 Buah
9 BP set - Buah
10 Dental Unit 1 Buah
11 Timbangan 8 Buah
12 Timbangan Bayi 2 Buah
13 Pemeriksaan sedimen 1 Buah
urine
14 Mesin ketik 1 Buah
15 USG 0 Buah
16 Mikroskop 3 Buah
17 Komputer 17 Buah
18 Laptop 7 Buah
19 Mini Lab KIT - Buah
20 Meja Genekologi 2 Buah
21 Meja Operasi - Buah
22 Termometer 7 Buah
23 Tabung oxygen 7 Buah
24 Kompresor 1 Buah
25 Nebulezer 1 Buah
26 Kursi roda 3 Buah
27 Sterilisator 5 Buah
28 Inkubator 1 Buah
29 EKG 1 Buah
30 Genset 1 Buah
31 Larygoscope 1 Buah
32 Mesin cuci 1 Buah
33 Paket R. Bersalin 1 Unit
34 Tempat perawatan BD 1 Unit
35 Pel set 2 Unit
36 Lampu operasi - Buah
37 Gin bed 2 Buah
38 Bed periksa 4 Buah
39 Bed beroda 12 Buah
40 Bed ekonomi 4 Buah
41 Boks bayi 2 Buah
42 THT set - Buah
43 Partus set 4 Set
44 Hematokrit (sentrifuge) 1 Buah
45 PHN Kit - Set
b. Sarana Kesehatan Lingkungan

1) Perlindungan mata air : 17 buah
2) Sumur pompa dangkal : 189 buah
3) Sumur gali : 6.288 buah
4) Sarana air bersih : 6.789 buah
5) Sarana air limbah : 5.313 buah
6) Jamban keluarga : 6.468 buah
c. Tenaga Kesehatan
1) Kepala Puskesmas : 1 orang
2) Kasubag. TU : 1 orang
3) Dokter Umum : 5 orang
4) Dokter Gigi : 1 orang
5) Bidan DIII / PTT : 10 orang/ 10 orang
6) Perawat DIII : 12 orang
7) Perawat SPK : 2 orang
8) Perawat Gigi : 1 orang
9) Petugas Sanitasi D-I : 1 orang
10)Petugas Analis DIII : 1 orang
11)Petugas Gizi DIII : 2 orang
12)Petugas Administrasi : 5 orang
13)Pengemudi : 2 orang
14)Satpam : 2 orang
15)Tenaga Honorer : 6 orang
16)Cleaning servis : 3 orang
17)Apoteker : 1 orang
18)Pramusaji : 1 orang
19)Informasi Teknologi : 1 orang
d. SDM Menurut Pendidikan Terakhir

Jumlah tenaga kesehatan menurut jenjang pendidikan terakhir cukup
bervariasi, terbanyak dari kelompok pendidikan DIII.
Jumlah Menurut Pendidikan Terakhir
No Jenjang Pendidikan Jumlah (orang)
1. S-2 -
2. S-1 10
3. D-4 -
4. D-III 37
5. D-II 0
6. D-I 1
7. SLTA 20
8. SLTP -
3. Visi
Menuju Kecamatan Sehat melalui Pelayanan Kesehatan Dasar yang Prima
dan Pendidikan Kesehatan Masyarakat
4. Misi
a. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang Terstandart bermutu dan
terjangkau
b. Mengembangkan Kualitas Sumber Daya Manusia melalui Peningkatan
Profesionalisme
c. Mengembangkan Sistem Management berbasis Informasi Teknologi yang
handal, efisien, akuntabel dan transparan
d. Menyediakan Wahana berkualitas bagi Pendidikan dan Pelatihan Tenaga
Kesehatan sesuai Perkembangan ilmu dan teknologi
e. Memberdayakan Potensi Keluarga untuk mewujudkan masyarakat yang
Sehat dan Mandiri
5. Struktur
a. Struktur organisasi Puskesmas I Cilongok mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang ditetapkan sebagai
berikut:
Kepala Puskesmas
Ketua Tim Mutu Kepala Tata Usaha

- - -- - -
Penanggung Penanggung Penanggung

Jawab UKM Jawab UKP Jawab Jejaring
&Jaringan
Fasyankes
Pelaksana Pelaksana Pelaksana
b. Struktur Tim Manajemen Mutu Puskesmas I Cilongok, sebagai berikut :
KETUA TIM MANAJEMEN MUTU
SEKRETARIS
Koordinator Audit Internal

Koordinator Survey Kepuasan Pelanggan
Koordinator Manajemen Komplain Koordinator Manajemen Resiko
6. Motto
Bekerja ikhlas untuk pelayanan yang lebih berkualitas
7. Budaya Kerja
“SEHATI”
 SIGAP
Seluruh komponen Pelayanan Puskesmas sigap dalam memberikan
pelayanan mengacu kepada kepuasan pelanggan
 EMPATI
Peduli dan respon terhadap kebutuhan masyarakat.
 HARMONIS
Mampu bekerja antar program maupun lintas sektoral secara harmonis.
 AKUNTABEL
Bekerja sesuai sasaran, kebutuhan dan dapat terukur guna mencapai
manfaat bagi kelancaran pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan
pelayanan masyarakat sesuai dengan prinsip-prinsip serta ketentuan yang
berlaku.
 TERPERCAYA
Dipercaya dan dipilih sebagai pelayanan yang baik.
 INOVATIF
Selalu melakukan inovasi dalam memberikan pelayanan kesehatan.
8. Kebijakan Mutu
a. Memberikan pelayanan secara tepat dan cepat.
b. Meningkatkan kompetensi SDM dalam pelaksanaan pelayanan
c. Berperan aktif dalam koordinasi lintas program dan sektoral untuk
pengembangan upaya kesehatan masyarakat
d. Menerapkan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi secara efektif dan efisien,
serta berkesinambungan dalam melakukan proses perbaikan.
9. Penilaian Kinerja
a. Penilaian Manajemen
Skala Nilai Skala Nilai Skala Nilai
No Jenis Variabel
1=4 2=8 3 = 10
MANAJEMEN OPERASIONAL
I
PUSKESMAS
Menyusun RUK berdasarkan ya,
ya, tidak ya semua
1 analisa dan perumusan masalah sebagian
dianalisa dianalisa
berdasarkan prioritas dianalisa
Ya, terinci Ya, terinci
Menyusun RPK secara terinci dan
2 sebagian sebagian Ya, terinci
lengkap
kecil besar
11-12 x
3 < 6x / tahun 6-10 x/th
Melaksanakan Lokmin bulanan pertahun
Ya, Ya,
Ya,
dilaksanakan dilaksanaka
Melaksanakan lokakaryamini dilaksanak
4 , tapi tidak n tidak rutin
triwulanan linsek an rutin
setiap 3 setiap 3
tiap 3 bulan
bulan bulan
< tgl 10
> tgl 20 tgl 10-20
5 mengirimkan laporan ke kabupaten setiap
setiap bulan setiap bulan
tepat waktu bulan
Rutin
Ya, tidak
6 membuat data 10 besar penyakit Tidak setiap
teratur
setiap bulan bulan
II MANAJEMEN OBAT DAN ALAT
manajemen alat
Ya, beberapa Ya, Ya , semua
Membuat kartu inventaris di setiap
1 item sebagian item
bagian
barang/alat barang/alat barang/alat
> 3 bulan < 3 bulan setiap
2 Melaksanakan up dating inventaris
pertahun petahun bulan
Ya, beberapa Ya, Ya , semua
membuat kartu stok pada setiap
3 item sebagian item
jenis alat dan barang di gudang
alat/barang barang/alat barang/alat
Ya,
Ya, beberapa Ya, seluruh
4 Alkes dikalibrasi sebagian
alat saja Alkes
alkes
Ya,
5 membuat jadwal kalibrasi alkes sebagian
alkes saja Alkes
alkes
Ya,
6 melaksanakan kalibrasi alkes sebagian
alkes saja Alkes
alkes
manajemen obat
Ya,
Ya, seluruh
membuat kartu stok pada setiap Ya, beberapa sebagian
1 item
jenis obat dan bahan di gudang item obat/alat item
obat/alat
obat/alat
Ya,
Ya, seluruh
Ya, beberapa sebagian
2 menerapkan sistem FIFO FEVO item
item obat/alat item
obat/alat
obat/alat
Ya,
Ya, seluruh
mendistribusikan obat berdasarkan Ya, beberapa sebagian
3 item
LPLPO item obat/alat item
obat/alat
obat/alat
III MANAJEMEN KEUANGAN
Penerimaan
Membuat berita acara penerimaan kadang tidak rutin rutin setiap
1
harian -kadang setiap bulan bulan
kadang tidak rutin rutin setiap
2 Membuat surat bukti setoran
-kadang setiap bulan bulan
3 Membuat BKU penerimaan
4 Membuat Bukti setoran tidak kadang ada
Pengeluaran
setiap
tidak
kadang - melakukan
1 Membuat Buku Kas Tunai menggunaka
kadang pengambila
n panjar
n
2 Membuat BKU Pengeluaran
Membuat Surat
3 Pertanggungjawaban
Belanja(SPTJB)
4 Membuat Register penutupan Kas
membuat realisasi fisik keuangan kadang tidak rutin rutin setiap
5
(RFK) -kadang setiap bulan bulan
tidak rutin
setiap 6 setiap 3
6 Membuat SPM Tribulanan setiap 3
bulan sekali bulan rutin
bulan
kepala Puskesmas melakukan kadang- setiap
7 tidak pernah
pemeriksaan keuangan secara rutin kadang bulan
IV KETENAGAAN
ada ada
ada semua
1 membuat catatan kepegawaian beberapa sebagian
pegawai
pegawai pegawai
ada ada
ada semua
2 membuat uraian tugas pegawai beberapa sebagian
pegawai
pegawai pegawai
membuat rencana kerja bulanan ada ada
ada semua
3 bagi pegawai sesuai wewenang beberapa sebagian
pegawai
dan tanggungjawab pegawai pegawai
ada ada
melaporkan kinerja bulanan ada semua
4 beberapa sebagian
pegawai kepada atasan pegawai
pegawai pegawai
5 Pelatihan karyawan < 2 orang 2 - 4 orang ≥ 5 orang
6 In House Training mandiri tidak pernah 1x / tahun 2x / tahun
b. Penilaian Kinerja Puskesmas (UKM dan UKP)

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET
SASARAN
UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN

Penyuluhan napza % 30%
Penyuluhan kesehatan luar gedung kegiatan 100

Garam Iodium % 100%
Bayi mendapat ASI Ekslusif % 35%

Desa Siaga % 100
SMD / MMD % 100

PHBS Rumah Tangga % 67%

Tingkat kemandirian Posyandu
1. Posyandu Pratama posyandu 103
2.Posyandu Madya posyandu 103
3. Posyandu Purnama posyandu 103
4. Posyandu Mandiri posyandu 103
Posyandu Aktif posyandu 103

II KESEHATAN LINGKUNGAN
Institusi Sehat % 77
Rumah Sehat % 77
Penduduk Yang Memanfaatkan Jamban % 72
Pengambilan sampel 3 titik sampel 3

III PENCENGAHAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT
A TBC
1. Pengobatan penderita TB BTA (+) % 70
2. Pengobatan penderita TB Paru (-), Ro(+) % 100
3. Penderita BTApositif sembuh diobati % 85

B PTM
1.Jumlah Posbindu PTM % 100
2. Kunjungan Prolanis % 90

C IMUNISASI
Hb 0 % 100
BCG % 100
DPT-HB-Hib 1 % 100
DPT-HB-Hib 2 % 100
DPT-HB-Hib 3 % 100
Polio 1 % 100
Polio 2 % 100
Polio 3 % 100
Polio 4 % 100
Campak % 100

D DIARE
Penemuan kasus diare orang 70
Kasus diare ditangani dgn rehidrasi oral orang 70
Kasus diare ditangani dgn rehidrahi intra vena orang 100

E ISPA
Penemuan kasus balita dgn pneumonia % 100
kasus balita pneumonia ditangani % 80

F DEMAM BERDARAH
Angka penemuan DBD % 100%
Cakupan kasus DBD ditangani % 100%
Cakupan penyelidikan Epidemiologi % 100%
Angka Bebas Jentik % 100%

G PENCEGAHAN DAN PENANGGULANAGAN
IMS DAN HIV
Jumlah Kunjungan IMS % 100
Jumlah Kunjungan VCT/PDP % 100
Jumlah Kunjungan IVA % 100

Penemuan IVA (+) % 100
Klien yang mendapat penanganan HIV AIDS % 100

IV KESEHATAN IBU ANAK DAN KB
A Kesehatan Ibu
Pelayanan K1 % 100
Pelayanan K4 % 95
Persalinan oleh nakes di Fasyankes % 100
Rujukan Bumil Resti % 100
Deteksi Resti Nakes % 100
Deteksi Resti Masyarakat % 100

B Kesehatan Bayi
Penanganan neonatal resti % 100
Cakupan Kunjungan Neonatal Resti % 100
Cakupan BBLR ditangani % 100
IMD % 100

C Upaya Kesehatan balita dan anak Pra sekolah
DDTK balita % 100
DDTK pra sekolah % 100

D Keluarga Berencana
Peserta KB Aktif % 100

V UPAYA GIZI MASYARAKAT
Cakupan Balita Mendapatkan Kapsul Vitamin A % 100
Cakupan Bumil Mendapat 90 tablet(Fe1) % 92
Balita dibawah garis merah % 2
Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan % 100
Cakupan Pemberian MP-ASI balita BGM Gakin % 100
Garam Iodium desa 100%
PMT Bumil KEK % 100%
ASI Ekslusif % 35%

VI UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan
Kunjungan Rawat Jalan Umum orang 15000
Kunjungan Rawat Jalan Gigi orang 2400
Kunjungan Rawat Inap orang 1200
Kunjungan Persalinan % 75
Bumil Resti ditangani % 100
Neonatal Resti ditangani % 100
BOR % 65
AV LOS hari 2,5

B Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hb Ibu Hamil % 100
Pemeriksaan Test Kehamilan % 100
Pemeriksaan sputum % 100

VII PENGEMBANGAN
A Upaya Kesehatan Usia Lanjut
Posyandu lansia posyandu 110

B Upaya Kesehatan Mata
Penemuan kasus katarak orang 96

C UKS dn UKGS
Pembinaan UKGS di SD SD 34
Pelatihan Dokcil siswa 102
Penjaringan kesehatan Anak Sekolah % 100
LCC Dokcil tingkat kecamatan kegiatan 1
Pembinaan guru UKS % 100

D Upaya Kesehatan Olah Raga
Kegiatan Kelas Senam kegiatan 48

E Upaya Kesehatan Kerja
Pembinaan di Institusi kerja orang 40
Pelayanan Kesehatan Kerja kunjungan 1

VII INOVASI
A POSBINDU
Jumlah Posbindu % 10
tingkat keaktifan peserta posbindu % 70
kegiatan cooking class kegiatan 4
B PIRT
penyuluhan keamanan pangan % 100
memfasilitasi PIRT % 100
c. Penilaian Mutu Puskesmas
Skala Skala Skala Nilai

NO JENIS VARIABEL STANDART
Nilai 1= 4 Nilai 2= 7 3= 10
Indeks Kepuasan < 60 60 - 74,9 75-100

1 75%
Pelanggan
Lama waktu
pelayanan pasien
lama yang 80%-
< 80% 95%-100%
2 membawa kartu 100% 94,9%
maks 5 menit
(dimulai dari
dipanggil)
Waktu buka 80%-
< 80% 95%-100%
3 pelayanan sesuai 100% 94,9%
peraturan jam 07.30
Pemeriksaan 80%-
< 80% 95%-100%
4 hipertensi sesuai 100% 94,9%
dengan SPO
Pemberian Informed
80%-
consent pada < 80% 95%-100%
5 100% 94,9%
pasien dengan
Tindakan Cabut
Pasien ibu Hamil
dilakukan
pemeriksaan
dengan 10T
80%-
(Timbang BB dan < 80% 95%-100%
6 100% 94,9%
TB, TD, LILA, DJJ,
TFU, Tablet Fe, Tes
laboratorium,
tatalaksana khusus,
Temu Wicara)
Pemberian
Konseling dengan
ABPK (Alat Bantu 80%-
< 80% 95%-100%
7 Pengambilan 100% 94,9%
Keputusan) Pada
kunjungan KB baru
dan ganti cara
Termonitoring
penyimpanan vaksin 80%-
< 80% 95%-100%
8 dalam suhu 2-8° 100% 94,9%
Celcius 2 kali setiap
hari
Pelayanan obat 80%-
< 80% 95%-100%
9 sediaan maksimal 100% 94,9%
10 menit
Pelayanan obat 80%-
< 80% 95%-100%
9 racikan/puyer maks 100% 94,9%
15 menit
Waktu pemeriksaan
Hemoglobin, 80%-
< 80% 95%-100%
10 golongan darah dan 100% 94,9%
protein urin maks 10
menit
Setiap pasien yang
berkonsultasigizi 80%-
< 80% 95%-100%
11 mendapatkan 100% 94,9%
informasi gizi
seimbang
Pengiriman sampel
air maksimal 1 hari 80%-
< 80% 95%-100%
12 kerja Laboratorium 100% 94,9%
Dinas Kesehatan
Kab. Banyumas
80%-
Pemeriksaan diare < 80% 95%-100%
13 100% 94,9%
sesuai dengan SPO
Respon Time Triage
UGD dan 80%-
< 80% 95%-100%
14 penatalaksanaan 100% 94,9%
kegawat daruratan
maks 10 menit
Respon Time
penerimaan Pasien 80%-
< 80% 95%-100%
15 sampai masuk 95% 94,9%
dalam ruangan
maks 30 menit
Lenght of Stay 2 - 2,49
<2 2,5 - 3 hari
16 (LOS) pasien Rawat 3 hari hari
Inap maks 3 hari
Kelengkapan
80%-
pengisian Rekam < 80% 95%-100%
17 100% 94,9%
Medis dan partograf
ibuMelahirkan
Ketepatan waktu 80%-
< 80% 95%-100%
18 pemeriksaan thorax 100% 94,9%
maksimal 10 menit
Pemeriksaan
kesehatan kepada
50% - 60% -
jamaah haji telah < 50%
19 60% 59,9% 100%
dilakukan minimal 4
bulan sebelum
keberangkatan
Penetapan status
laik kesehatan 50%
< 50% 75%-100%
20 jamaah haji 1 bulan 75% -74,9%
sebelum
operasional
Semua pasien yang
dilakukan 80%-
< 80% 95%-100%
21 pemeriksaan IMS – 100% 94,9%
IVA diberikan
informed consent
80%-
< 80% 95%-100%
22 Identifikasi pasien 100% 94,9%
80%-
Komunikasi efektif < 80% 95%-100%
23 100% 94,9%
dalam pelayanan
80%-
Ketepatan < 80% 95%-100%
24 100% 94,9%
pemberian obat
80%-
Ketepatan prosedur < 80% 95%-100%
25 100% 94,9%
pelayanan klinis
80%-
< 80% 95%-100%
26 Pencegahan infeksi 100% 94,9%
80%-
< 80% 95%-100%
27 Pasien jatuh 100% 94,9%
80%-
Uji kompetensi < 80% 95%-100%
28 100% 94,9%
setahun 2 kali
80%-
Up date klinis tiap 3 < 80% 95%-100%
29 100% 94,9%
bulan sekali
10. Capaian Standar Pelayanan Minimal Puskesmas

a. Target Standar Pelayanan Minimal ( SPM )
NO JENIS NO STANDAR PELAYANAN SATUAN
PELAYANAN MINIMAL
INDIKATOR TARGET
KINERJA
I. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
1 Pelayanan kesehatan ibu dan bayi
1 Cakupan 100 %
kunjungan ibu
hamil k4
2 Cakupan ibu 100 %
hamil dengan
komplikasi yang
ditangani
3 Cakupan 100 %
pertolongan
persalinan oleh
nakes
4 Cakupan 100 %
pelayanan ibu
nifas
5 Cakupan 80 %
neonatal
dengan
komplikasi yang
ditangani
6 Cakupan 95 %
kunjungan bayi
7 Desa atau 100 %
kelurahan UCI
8 Cakupan 95 %
pelayanan anak
balita
9 Cakupan 100 %
pemberian
makanan
pendamping asi
pada anak usia
6 – 24 bulan
keluarga miskin
10 Cakupan balita 100 %
gizi buruk
mendapat
perawatan
11 Cakupan 100 %
penjaringan
kesehatan
siswa SD dan
setingkat
12 Cakupan 64 %
peserta KB aktif
13 Cakupan %
penemuan dan
penanganan
penderita
penyakit
a. Non AFP 100 %
Rate
b. Penemuan 100 %
penderita
Pneumonia
Balita
c. Penemuan 100 %
pasien baru
tb BTA positif
d. Penemuan 100 %
penderita
DBD
e. Penemuan 75 %
penderita
diare
14 Cakupan 100 %
pelayanan
kesehatan
dasar
masyarakat
miskin
19 Cakupan 100 %
pelayanan
kesehatan
rujukan pasien
masyarakat
miskin
b. Kerangka Pengukuran Kinerja
No Cakupan Penghitungan Indikator Kinerja Penghitungan
Sasaran
1 Cakupan jml ibuhamil yg memperoleh 1,10xCBRxJu
pelayananantenatal K 4 di
Kunjungan ibu mlah
satuwil . kerja pada kurun
hamil K4 waktu tertentu Penduduk
x 100 %
jml sasaranibu hamil di (pada tahun
satuwil . kerja pada kurun
waktu yang sama yang sama)
2 Cakupan ibu jml komplikasi kebidanan 1,10xCBRxJu
yang mendapat penanganan
hamil dengan mlah
definitif di satu wil. kerja
komplikasi pada kurun waktu tertentu Penduduk
x 100 %
yangditangani jml ibudengan komplikasi (pada tahun
kebidanandi satu wil . kerja
pada kurun waktu yang sama yang sama)
3 Cakupan jml ibubersalin yg ditolong 1,05xCBRxJu
oleh nakes di satu wil . kerja
pertolongan mlah
pada kurun waktu tertentu
x 100 %
persalinan oleh jml seluruh sasaranibu Penduduk
nakes bersalindi satu wil . kerja (pada tahun
dalam kurun waktu yg sama
yang sama)
4 Cakupan jml ibunifas yg telah 1,00xCBRxJu
memperoleh 3 kali pelayanan
pelayanan ibu mlah
nifas sesuai standar di satu
nifas wil . kerja pada kurun waktu Penduduk
tertentu
x 100 %(pada tahun
seluruhibu nifas di satu
wil . kerja dalam kurun yang sama)
waktu yang sama
5 Cakupan jumlah neonatus dengan Dihitung
komplikasi yang tertangani
neonatal dengan x 100 % berdasarkan
jumlah seluruh neonatus
komplikasi yang dengan komplikasi yang ada 15% dari
ditangani jumlah bayi
baru lahir
Jika tidak
diketahui
jumlah bayi
baru lahir,
maka dihitung
dengan
CBRxjumlah
penduduk
6 Cakupan jumlah bayi memperoleh Seluruh bayi
pelayanan kesehatan sesuai
kunjungan bayi lahir hidup di
standar di satu wilayah
kerja pada kurun waktu satu wilayah
tertentu
x 100 % kerja dalam
jumlah seluruh bayilahir
hidup di satuwilayah kerja kurun waktu
dalam kurun waktu yg sama yang sama
7 Desa atau jumlah desa ataukelurahan Seluruh
UCI x
kelurahan UCI Desa/Keluraha
seluruh desa atau kelurahan
100% n di satu
wilayah kerja
pada waktu
tertentu
8 Cakupan jml anak balita yg mendapat Jumlah seluruh
pelayanan pemantauan
pelayanan anak anak balita
pertumbuhan minimal 8 kali
balita di satuwil . kerja pada (12–59 bulan)
kurun waktu tertentu
x 100 %di satu wilayah
jml seluruhanak balita
di satu wilayahkerja kerja dalam
dalam kurun waktu yg sama kurun waktu
tertentu
9 Cakupan Jumlah seluruh
pemberian anak usia 6–
makanan jumlah anak usia 6−24 bln 12 bulan dari
pendamping ASI keluarga miskin yang Gakin yang
mendapat MP− ASI
pada anak usia x 100 % mendapat MP–
jumlah seluruh anak usia
6– 24 bulan 6−24 bulan keluarga ASI di satu
miskin
keluarga miskin wilayah kerja
pada kurun
waktu tertentu
10 Cakupan balita Jumlah seluruh
gizi buruk jumlah balita gizi buruk balita gizi
mendapat perawatan di
mendapat sarana pelayanan kesehatan buruk yang
perawatan di satu wil . kerja pada ditemukan di
kurun waktu tertentu
x 100 % satu wilayah
jumlah seluruh balita gizi
buruk yg ditemukandi satu kerja pada
wil . kerja dalam kurun
waktu yg sama kurun waktu
yang sama
11 Cakupan jml murid SD dan setingkat Jumlah murid
penjaringan yg diperiksa kesehatannya kelas 1 SD dan
olehtenaga kesehatanatau
kesehatan siswa setingkat
tenaga terlatih di satuwil .
SD dan setingkat kerja pada kurun waktu disatu wilayah
tertentu
x 100 % kerja pada
jml murid SD dan setingkat
di satu wil . kerja dalam kurun waktu
kurun waktu yang sama
yang sama
12 Cakupan peserta jml Pasangan Usia Subur Jumlah seluruh
yg menggunakankontrasepsi
KB aktif Pasangan Usia
di satu wil. kerja pada
kurun waktu tertentu Subur di satu
x 100 %
seluruh PasanganUsia Subur wilayah kerja
di satuwil . kerja dalam
kurun waktu yg sama dalam kurun
waktu yang
sama
13 Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit
a. Non AFP jumlah kasus AFP non Jumlah penduduk
Polio yang dilaporkan
Rate x 100 % <15 tahun di satu
jumlah penduduk <15 thn
wilayah kerja
dalam kurun
waktu yang sama
b. Penemuan jml penderita Pneumonia Jumlah perkiraan
balita yang ditangani
penderita penderita
di satu wil. kerja pada kurun
Pneumonia waktu satu tahun Pneumonia Balita
x 100 %
Balita jml perkiraan penderita di satu wilayah
Pneumonia balita di satu
wil. kerja pada kurun waktu kerja dalam kurun
yang sama waktu yang sama
c. Penemuan jml pasienbaru TB BTA Jumlah perkiraan
positif yang ditemukan
pasien baru pasien baru TB
dan diobati dalam satu
tb BTA wil . kerjadalam kurun BTA positif dalam
waktu satutahun
positif x 100 % satu wilayah
jml perkiraan pasien baru
TB BTA positif dalam satu pada waktu satu
wil . kerja pada kurun waktu tahun
satu tahun
d. Penemuan jml penderita DBD yang Jumlah penderita
ditangani sesuai SPO di
penderita DBD yang
satu wil . kerja dalamkurun
DBD waktu satu tahun ditemukan di
x 10 %
jml penderita DBD yang suatu wilayah
ditemukan di satu wil.
kerja dalam kurun waktu dalam waktu satu
satu tahun yang sama tahun yang sama
e. Penemuan jml penderita diare perkiraan
Jumlah yang
datang dan dilayani di
penderita penderita diare
sarana Kesehatan dan
diare Kader di suatu
padawilayah
suatu
tertentu dalam waktu satu
wilayah tertentu
tahun
dalam
jml perkiraan watu yang
penderita
diare pd satuwil
sama. tertentu
dalam waktu yg sama(10 %¿dari angka kesakitan ¿diare x jumlah pendudu
(10% dari angka
kesakitan diare x
jumlah penduduk)
14 Cakupan jml kunjungan pasienmiskin Jumlah seluruh
di Sarkes strata 1
pelayanan x 100 %masyarakat
jml seluruh maskin di Kab
kesehatan atau Kota miskin di wilayah
dasar kerja dalam kurun
masyarakat waktu yang sama
miskin
15 Cakupan jumlah pasien maskin di Jumlah seluruh
sarkes strata 2 dan
pelayanan masyarakat
strata 3
x 100 %
kesehatan jumlah masyarakat miskin di wilayah
rujukan pasien miskin kerja dalam kurun
masyarakat waktu yang sama
miskin
16 Cakupan pelayanan gawat darurat Jumlah Rumah
level 1( yg di berikan RS Kab¿atau Kota)
pelayanan Sakit Kabupaten
x 100 %
jumlah RS Kab atau Kota
gawat darurat atau Kota
level 1 yang
harus
diberikan
sarana
kesehatan
( RS ) di
Kabupaten /
Kota
17 Cakupan desa jml KLB di Desa atau Jumlah Kejadian
Kelurahan yang ditangani
atau kelurahan Luar Biasa (KLB)
¿24 jam dalam periode
mengalami tertentu yang terjadi pada
x 100 %
KLB yang jml KLB di Desa atau wilayah
Kelurahan yang terjadi
dilakukan pada periode yang sama Desa/Kelurahan
penyelidikan pada
epidemiologi periode/kurun
kurang dari 24 waktu tertentu
jam
18 Cakupan desa jumlah Desa Siaga yg aktif
x 100 % Jumlah Desa
jumlah Desa Sisaga yang
siaga aktif Siaga yang
dibentuk
dibentuk di satu
wilayah pada
kurun waktu
tertentu
c. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal ( SPM )

NO JENIS NO STANDAR PELAYANAN PENCAPAIAN
PELAYANAN MINIMAL TAHUN 2015
INDIKATOR TARGET
KINERJA
I. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
1 Cakupan 100% 88.08% (tidak
kunjungan mencapai
ibu hamil k4 target)
2 Cakupan ibu 100% 122.39%
hamil dengan
komplikasi
yang
ditangani
3 Cakupan 100% 87.95% (tidak
pertolongan mencapai
persalinan target)
oleh nakes
4 Cakupan 100% 87.86%(tidak
pelayanan mencapai
ibu nifas target)
5 Cakupan 80% 101.27%

neonatal
dengan
komplikasi
yang
ditangani
6 Cakupan 95 98.68%
kunjungan
bayi
7 Desa atau 100% 100%
kelurahan
UCI
8 Cakupan 95% 98.41%
pelayanan
anak balita
9 Cakupan 100% 100%
pemberian
makanan
pendamping
asi pada
anak usia 6 –
24 bulan
keluarga
miskin
10 Cakupan 100% 100%
balita gizi
buruk
mendapat
perawatan
11 Cakupan 100% 100%
penjaringan
kesehatan
siswa SD dan
setingkat
12 Cakupan 64% 79.08%
peserta KB
aktif
13 Cakupan
penemuan
dan
penanganan
penderita
penyakit
a. Non AFP 100% 0.00%(tidak
Rate mencapai
target)
b. Penemuan 100% 18.46%(tidak

penderita mencapai
Pneumoni target)
a Balita
c. Penemuan 100% 57.14%(tidak
pasien mencapai
baru TB target)
BTA positif
d. Penemuan 100% 100%
penderita
DBD
e. Penemuan 75% 55.27%(tidak
penderita mencapai
diare target)

pelayanan mencapai
kesehatan target)
dasar
masyarakat
miskin
II. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

pelayanan mencapai
kesehatan target)
rujukan pasien
masyarakat
miskin
pelayanan mencapai
gawat darurat target)
level 1 yang
harus diberikan
sarana
kesehatan
( RS ) di
Kabupaten /
Kota
III. PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN KLB
17 Cakupan desa 100% 100%
atau kelurahan
mengalami KLB
yang dilakukan
penyelidikan
epidemiologi
kurang dari 24
jam
IV. PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
18 Cakupan desa 100% 90.91%(tidak
siaga aktif mencapai
target)
11. Pencapaian Kinerja Puskesmas I Cilongok tahun 2015 melliputi;
a. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP)
Angka Kunjungan
Tabel : Pencapaian dan Target UKP
Target
Target Realisasi
NO Pelayanan Satuan 2016
2015 2015
1 Rawat Jalan Kunjungan 15532 42787 44926
2 Rawat Inap Kunjungan 1649 1821 1921
3 Anak Sekolah Kunjungan 236 305 320
4 Catin Kunjungan 344 361 379
5 KIR Kunjungan 523 518 543
7 Laboratorium Kunjungan 4099 6340 6657
8 Radiologi Kunjungan 286 365 383
9 Ambulance Kunjungan 124 223 234
b. Sepuluh Besar Penyakit

Penyakit terbanyak ditemukan selama tahun 2015 adalah ;
NO JENIS PENYAKIT JML
1 ISPA 3409
2 HIPERTENSI 2207
3 DYSPEPSIA 2018
4 MYALGIA 1558
5 COMMOND COLD 1443
6 PERIODONTOSIS 1050
7 ALERGIC CONTACT DERMATITIS 1007
8 VULNUS 994
9 DHIARROEA 790
10 SCABIES 655
c. Kematian
Sedangkan data kematian yang ada di tahun 2015 adalah ;
NO KEMATIAN JUMLAH
1 Angka Kematian Ibu Nifas 1 kasus
2 Angka Kematian Neonatal 6 Kasus
3 Angka Kematian Bayi 3 kasus
4. Angka Kematian Balita 1 kasus
d. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM)
1) Kesehatan Keluarga
Target Realisasi Target

No Pelayanan Satuan
2015 2015 2016
1 Kunjungan Bufas dan Kunjungan 1166 1016 982

Neo
2 Kunjungan Bumil Risti Kunjungan 349 336 216
3 Kunjungan Bufas/Neo Kunjungan 1120 1108 196

risti
4 Deteksi Bumil Risti Kunjungan 349 336 216

(nakes)
5 Deteksi Bumil Risti Kunjungan 349 336 216

(masy)
6 Kunjungan Bumil K1 Kunjungan 1166 1120 1082
7 Kunjungan Bumil K4 Kunjungan 1166 1120 1082
8. Kunjungan Bulin Kunjungan 1030
8 Kelas Bumil Kelas 11 11 11
9 Peny. kesh anak balita Kegiatan 11 11 11
10 Pelacakan/pelap. Kasus 8 6 6
kematian
11 DDTK Kegiatan 27 27 27
2) Imunisasi

No Pelayanan Satuan Tahun s.d Juni Tahun
2015 2015 2016
1 Sweeping Imunisasi Dasar Desa 11 11 11
2 BIAS Campak Sekolah 33 33 33
3 Bias DT/TD Sekolah 33 33 33
4 Sweeping BIAS Campak Sekolah 33 33 33
5 Sweeping BIAS DT/Td Sekolah 33 33 33
3) Gizi
Target Target 2016

Realisasi
No Pelayanan Satuan Tahun
Tahun 2015
2015
1 Pemantauan Status Posy 33 33 33

Gizi (PSG)
2 Pelacakan Gizi Buruk Kel 11 11 11
3 Pelacakan Bumil KEK Kel 0 0 0

dan anemi
4 PKG Kel 10 10 10
5 UPGK Kegiatan 1 1 1
6 Kunj. rumah balita Kasus 6 6 6

Gibur
7 Pemantauan ASI Kelurahan 11 11 11

eksklusif
8 SKPG Kelurahan 11 11 11
9 PMT Balita Gibur / Balita 12 12 11

Girang
10 PMT Bumil KEK Bumil 5 5 5
11 Surveillance GIBUR Balita 11 11 11
12 Pemberian MPASI 6- Anak 700 700 700

24bl Gakin
13 Garam Iodium Sampel 231 231 231
4) UKS

No Pelayanan Satuan Tahun tahun Tahun
2015 2015 2016
1 Orientasi Guru UKS Guru UKS 33 33 33
Pembinaan Dokcil SD 33 33 33
LCC Dokcil Tingkat SD 33 33 33

Kecamatan
Pendataan PHBS Inst Sekolah 43 43 43
Pendidikan
Pelatihan Konselor SMP/SMA 10 10 10
Sebaya
Penjaringan kesh SD/MI SD/MI 33 33 33
UKGS Kegiatan 40 40 40
5) Kesehatan Lingkungan

No Pelayanan Satuan Tahun s.d Des Tahun
2015 2015 2016
1 Pengambilan sampel air Sampel

60 60 60
bersih
2 Pengambilan sampel air Sampel

2 2 2
limbah
3 Pengambilan sampel Sampel

4 4 4
makan pasar
4 Sosialisasi hasil sampel Kegiatan

4 4 4
pasar
5 Promosi HS sekolah Sekolah 56 56 56
7 Kunj rumah klinik sanitasi Kunjungan 14 14 20
8 Layanan SSD dan SAB Rumah 10.687 12.604 10.687
9 Layanan pembinaan
510 510 510
TUPMTI
10 Pengambilan sampel di Sekolah

10 10 10
TK/TPQ
11 Sosialisasi hasil sampel Sekolah

10 10 10
di TK/TPQ
6) Penanggulangan penyakit Menular dan Tidak Menular

2015 2015 2016
1 Kunjungan penderita TB Kunjungan 100 100 100
2 Kunjungan penderita diare Kunjungan 40 40 40
3 POMP Filariasis Kelurahan 0 0 0
4 Layanan Surveillance Kunjungan
0 0 0
(KLB)
5 Kunjungan klinik IMS kunjungan 60 348 480

Penyakit Tidak Menular
12 Layanan POSBINDU Kunjungan 68 68 68
7) Promosi Kesehatan

2015 2015 2016
Posyandu Kunjunga 103 103 103

1
n
Posyandu Lansia Kunjunga 11 11 11

2
n
Layanan UKK Kunjunga 0 0 2

3
n
Survey PHBS Rumah Rumah 55 55 55

4
tangga
5 Penyuluhan luar gedung Kegiatan 60 60 60
7 SMD/MMD Desa 4 11 11

8) Kejadian Luar Biasa
Selama tahun 2015 tidak terdapat kasus kejadian luar biasa.
i. Indikator SPM
TARGET
TARGET 2015
PENCAPAIAN
2015
NO STANDART PELAYANAN MINIMAL

2016
I PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 90% 88,07% 95%
Cakupan ibu hamil dengan komplikasi
2 80% 100% 80%
ditangani
Cakupan pertolongan persalinan oleh
3 bidan atau tenaga kesehatan yang 95,2% 87,95% 95,2%
memiliki kompetensi kebidanan

4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas 90% 87,86% 90%
Cakupan Neonatal dengan komplikasi
5 99,7% 82,91% 90%
ditangani
6 Cakupan kunjungan bayi 99,4% 98,68% 100%
Desa/Kelurahan Universal Child
7 100% 100% 100%
Imunization (UCI)
8 Cakupan Pelayanan Balita 60% 98,05% 60%
Cakupan pemberian makanan
9 pendamping ASI pada anak usia 6-24 100% 100% 100%
bulan keluarga miskin

Cakupan Balita gizi buruk mendapat
10 100% 100% 100%
perawatan
Cakupan penjaringan kesehatan siswa
11 100% 100% 100%
SD dan Setingkat
12 Cakupan peserta aktif KB 70% 79,0% 70%
Cakupan penemuan dan penanganan
13 100% 130,8% 100%
penderita penyakit
14 Cakupan pelayanan Kesehatan dasar 100% 44,3% 100%
II PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
Cakupan pelayanan kesehatan rujukan
15 100% 13,2% 100%
pasien masyarakat miskin
Cakupan pelayanan gawat darurat
16 level 1 yang harus diberikan sarana 100% 0% 100%
kesehatan
III PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN KLB
Cakupan Desa/Kelurahan mengalami
17 KLB yang dilakukan penyelidikan 100% 0% 100%
epidemiologi < 24 jam
IV PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
18 Cakupan Desa Siaga Aktif 100% 90,9% 90,9%
12. Identifikasi Masalah Dan Prioritas Masalah

a. Identifikasi masalah
Dari data Pelayanan Kesehatan dan Pencapaian Standart Pelayanan

Minimal pada pelaksanaan kegiatan pada tahun 2015 masih ada yang
belum memenuhi harapan, yaitu :
1) Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka kematian Bayi (AKB)
No
MASALAH JUMLAH
.
1 Angka Kematian Ibu Nifas 1 kasus
2 Angka Kematian Neonatal 6 Kasus
3 Angka Kematian Bayi 3 kasus
4. Angka Kematian Balita 1 kasus
2) Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Dasar :
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

Pencap
Target Kesenj
Standart Pelayanan Minimal aian
2015 angan
2015
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 90% 88,7% 1,93%
Cakupan pertolongan persalinan oleh bidan atau
3 tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi 95,2% 87,9% 7,25%
kebidanan
4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas 90% 87,9% 2,14%
5 Cakupan Neonatal dengan komplikasi ditangani 99,7% 82,9% 16,8%
6 Cakupan kunjungan bayi 99,4% 98,7% 0,7%
7 Cakupan pelayanan Kesehatan dasar 100% 44,3% 100%
3) Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1 Cakupan Desa Siaga Aktif 100% 90,9% 9,1%
4) Angka Kesakitan
N0 Kesakitan Jumlah
1. Hipertensi 1826 kasus
2. Periodontosis 1016 kasus
3. Diare 759 kasus
4. Scabies 513 sus
5) Penyakit Menular
NO Masalah
1. Deteksi Dini TB Paru
2. Pelacakan kasus kontak kurang
3. Penemuan kasus HIV Aids belum maksimal
4. Banyaknya kasus PTM
5. Screening Ca.Cervix belum menjangkau seluruh populasi target
6) Program Gizi
NO Masalah
1. Masih ada balita Gizi Buruk
2. Masih ditemukan ibu hamil KEK
3. Masih ada balita Gakin yang rentan gizi
4. Kemampuan deteksi Gibur oleh masyarakat masih rendah
5. Belum dilakukan pengukran tinggi badan di Posyandu
7) Program Kesehatan Lingkungan
NO Masalah
1. Masih ada desa dengan BAB sembarangan
2. Kurangnya pemahaman pada TTU,TPM dan SAB tentang
standart air bersih.
3, Kurangnya pemahaman masyarakat tentang Sarana Air
Bersih.
4. IRT belum memahami tentang standart makanan yang
memenuhi syarat kesehatan
5. Masyarakat belum memahami tentang Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (STBM)
8) Kesehatan Lansia
NO Masalah Jumlah
1. Puskesmas Santun Lansia (-)
9) Kesehatan Jiwa
NO Masalah Jumlah
1. Kasus pasung (+)
10)Kesehatan Mata
NO Masalah Jumlah
1. Kasus Gangguan refraksi dirujuk (+)
2. alat pemeriksaan refraksi (-)
11) Program Kesehatan Olah raga
NO Masalah Jumlah
1. Pendataan sarana olah raga 0%
12)Program UKS dan UKGS
NO Masalah Jumlah
1. Murid SD/MI yang diperiksa giginya 18,06%
13)Manajemen Puskesmas
NO Masalah Jumlah
1. Masih kurangnya Sumber Daya manusia (+)
2. Sistem manajemen Mutu belum berjalan (+)
optimal
3. Pesiapan Puskesmas melakukan Akreditasi (+)
b. Prioritas Masalah
Dari data pencapaian kegiatan dan masalah yang diinventaris, maka

masing-masing program menentukan masalah utama , yang ditetapkan
sebagai berikut :
1) Angka kematian Ibu
2) Angka Kesakitan Hipertensi tinggi.
3) Balita Gibur mendapat PMT
4) Penemuan Kasus TB anak baru
5) BAB sembarangan/jamban Sehat
6) Puskesmas santun lansia belum terlaksana
7) Peserta KB baru rendah
8) Kader Kesehatan Sekolah masih sedikit
9) Pendataan sarana olah raga belum dilakukan
10) Pelayanan Kesehatan mata belum dilaksanakan dengan optimal
11) Banyak murid SD sakit gigi
12) Manajemen Mutu belum berjalan dengan optimal.
Dari masalah utama yang disampaikan, , maka tim PTP merumuskan

Prioritas masalah kesehatan di Puskesmas I Cilongok dengan
menggunakan matriks USG ( Urgency, Seriously,Growth)
No Masalah Kesehatan U S G Total

1. Angka Kematian Ibu 5 5 5 125
2. Balita Gizi Buruk 5 5 4 100
3 Angka kesakitan Hipertensi 4 5 5 80
4 Murid SD sakit gigi 3 5 5 45
5 Cakupan Jamban sehat rendah 4 4 5 80
6 Kader kesehatan sekolah belum mencukupi 2 4 3 24
jumlahnya
7 Penemuan Kasus TB Anak Baru 4 4 5 80
8 Puskesmas santun lansia (-) 4 4 4 64
9 Peserta KB Baru rendah 4 3 4 48
10 Pendataan sarana kesehatan olah raga 4 3 4 48
belum dilakukan
11 Kesehatan jiwa (kasus pasung) 4 4 3 48
12 Manajemen mutu belum berjalan optimal 4 4 4 64
Dari analisa USG 10 masalah prioritas yang ditetapkan adalah :
MASALAH PRIORITAS
Kematian Ibu I
Balita Gizi Buruk II
Penemuan TB paru anak III
Jamban sehat IV
Angka kesakitan Hipertensi V
Manajemen mutu VI
Puskemas santun lansia VII
Kesehatan Jiwa(pasung) VIII
Peserta KB Baru IX
Murid SD sakit Gigi X
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi:
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu,
2. Tanggung jawab manajemen,
3. Manajemen pengelolaan sumber daya,
4. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan.
UKM esensial meliputi:
a. Pelayanan promosi kesehatan
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
c. Pelayanan KIA dan KB
d. Pelayanan gizi
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
UKM pengembangan terdiri dari:
a. Kesehatan Lansia
b. Kesehatan Kerja
c. Kesehatan Olahraga
d. Kesehatan Jiwa
e. Kesehatan Mata
f. UKS & UKGS
Inovasi UKM
a.Integrasi Posbindu dan Prolanis
b.Cooking class
c. Kampung KB
d.Pemeriksaan dan penyuluhan sikat gigi masal
e.Bimtek pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM (Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat) dalam rangka pecepatan desa ODF (Open
Defecation Free)
f. Mengadakan sosialisasi dan pembentukan WPA
g.Penyuluhan kespro pada remaja
5. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ UKP terdiri atas kegiatan pelayanan
rawat jalan, PONED, Unit Gawat Darurat dan Rawat Inap.
Proses Bisnis Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Aud it Mu tu
Interna l
Keb ijakan Mu tu
Tin ja ua n Man aje men
Ind ika to r Mutu
Tin dakan Pe rb aikan

Pen emp atan Peme liha raa n da n Pen ce ga han
Pela tih an SDM da n Muta si sarana Pen an gan an
SD M prasaran a Kelu ha n
Pela ng gan
Ana lis D ata Pen gu ku ran

Kep ua sa n
Pela ng gan
KIA
M M
A A
S GIZI S
Y Y
A P2 A
R R
A A
K PR OMKES K
A A
T KS T
PERKESMAS
Pen ga daa n Barang

Sele ksi da n Pen ge nda lian Pe layana n
Evalua si Tid ak sesua i
Sup plier
Peme riksaan dan
Pen erimaan Ba ra ng
Pen yimp an an Ba ran g
Pen ge nda lian D okume n

da n catatan mu tu
Proses bisnis upaya kesehatan perorangan (UKP)
Kebijakkan Mutu Tinjauan Manajemen

Audit Mutu
Pengendali Alat
Internal
Ukur
Pelatihan SDM
Tindakan Perbaikkan dan Penanganan Keluhan
Penempatan Pemeliharaan
Pencegahan Pelanggan
Alat Indikator Mutu
SDM
Penanganan Kepuasan
Analisis Data
Pelanggan
P P
E Laboratorium Ruang E
Bersalin(VK)
L L
RAWAT INAP
A LANSIA A
KONSULTASI GIZI
REKAM
N PENDAFTARAN BP UMUM KAMAR OBAT N
MEDIK PEM. HAJI
G G
BP GIGI
G KLINIK SANITASI
G
KIA RUJUKAN
A A
UGD
N N
Pengadaan Barang Seleksi dan

Evaluasi Supplier Pengendalian Pelayanan
Tidak Sesuai
Pemeriksaan dan
Penerimaan Barang
Penyimpanan Barang
Pengendalian Dokumen
dan Rekaman Mutu
6. Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
Sesuai kinerja Puskesmas dalam SPM DKK Kab Banyumas
No Indikator SPM Target 2016
.
I PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KESEHATAN DASAR
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi
1. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 90%
2. Cakupan Ibu hamil dengan komplikasi 80%

yang ditangani
3. Cakupan pertolongan persalinan oleh 95,2%
Bidan atau tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi kebidanan
4. Cakupan pelayanan Ibu nifas 90%
5. Cakupan neonatal dengan komplikasi 99,7%

yang ditangani
6. Cakupan kunjungan bayi 99,4%
7. Cakupan Desa/Kelurahan Universal 100%

Child Immunization (UCI)
8. Cakupan pelayanan anak balita 60%
9. Cakupan pemberian makanan 100%

pendamping ASI pada anak usia 6 - 24
bulan keluarga miskin.
10. Cakupan balita gizi buruk mendapat 100%

perawatan
11. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa 100%

SD dan setingkat
12. Cakupan peserta KB Aktif 70%

13. Cakupan Penemuan dan penanganan 100%
penderita penyakit.
a. Non AFP Rate
b. Penemuan Penderita Pnemonia
Balita
c. Penemuan Pasien baru TB BTA
Positif
d. Penemuan Penderita DBD
e. Penemuan Penderita Diare
14. Cakupan Pelayanan kesehatan dasar 100%

masyarakat miskin.
II PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
15. Cakupan pelayanan kesehatan 100%
rujukan pasien masyarakat miskin.
16. Cakupan pelayanan gawat darurat 100%
level 1 yang harus diberikan sarana
kesehatan (RS) di Kab/Kota.
III PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN
PENANGGULANGAN KLB
17. Cakupan Desa/Kelurahan mengalami 100%

KLB yang dilakukan penyelidikan
epidemiologi <24 jam.
IV PROMOSI KESEHATAN DAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
18. Cakupan Desa Siaga Aktif 100%
b. Indikator Mutu Pelayanan Klinis/ UKP
N
INDIKATOR MUTU BAGIAN TARGET 2016
O
1 Indeks Kepuasan Semua Pelayanan 75%

Pelanggan
2 Lama waktu Pendaftaran 100%

pelayanan pasien
lama yang membawa
kartu maks 5 menit
(dimulai dari dipanggil)
3 Waktu buka Pendaftaran 100%

pelayanan sesuai
peraturan jam 07.30
4 Pemeriksaan RuangPemeriksaan 100%
hipertensi sesuai Umum
dengan SPO
5 Pemberian Informed RuangPemeriksaan 100%

consent pada pasien Gigi dan Mulut
dengan Tindakan
Cabut
6 Pasien ibu Hamil RuangPemeriksaan 100%

dilakukan Kesehatan Ibu dan
pemeriksaan dengan Anak
10T (Timbang BB dan
TB, TD, LILA, DJJ,
TFU, Tablet Fe, Tes
laboratorium,
tatalaksana khusus,
Temu Wicara)
7 Pemberian Konseling Ruangan KB 100%

dengan ABPK (Alat
Bantu Pengambilan
Keputusan) Pada
kunjungan KB baru
dan ganti cara
8 Termonitoring Ruang Imunisasi 100%

penyimpanan vaksin
dalam suhu 2-8°
Celcius 2 kali setiap
hari
9 Pelayanan obat RuangFarmasi 100%

sediaan maksimal 10
menit dan
racikan/puyer maks 15
menit
10 Waktu pemeriksaan Ruang Laboratorium 100%

Hemoglobin, golongan
darah dan protein urin
maks 10 menit
11 Setiap pasien yang Ruang 100%
berkonsultasigizi Yankesmas(Gizi)
mendapatkan
informasi gizi
seimbang
12 Pengiriman sampel air Ruang 100%

maksimal 1 hari kerja Yankesmas(Sanitasi)
Laboratorium Dinas
Kesehatan Kab.
Banyumas
13 Pemeriksaan diare Ruang Pemeriksaan 100%

sesuai dengan SPO Kesehatan Anak
14 Respon Time Triage Ruang Tindakan dan 100%

UGD dan Gawat Darurat
penatalaksanaan
kegawat daruratan
maks 10 menit
15 Respon Time Ruang Rawat Inap 95%

penerimaan Pasien
sampai masuk dalam
ruangan maks 30
menit
16 Lenght of Stay (LOS) Ruang Rawat Inap 90%

pasien Rawat Inap
maks 3 hari
17 Kelengkapan Ruang Bersalin 100%

pengisian Rekam
Medis dan partograf
ibuMelahirkan
18 Ketepatan waktu Ruang Radiologi 100%

pemeriksaan thorax
maksimal 10 menit
19 Pemeriksaan Pelayanan Jamaah >60%

kesehatan kepada Haji
jamaah haji telah
dilakukan minimal 4
bulan sebelum
keberangkatan
20 Penetapan status laik Pelayanan Jamaah >75%

kesehatan jamaah haji Haji
1 bulan sebelum
operasional
21 Semua pasien yang Ruang IMS – IVA 100%

dilakukan
pemeriksaan IMS –
IVA diberikan informed
consent
c. Indikator Mutu sasaranKeselamatan Pasien

No Sasaran
Keselamatan Indikator Target
Pasien
1 Identifikasi Tidak terjadinya salah 100%

pasien identifikasi pasien di tempat
pendaftaran
2 Komunikasi Pelaksanaan TUBAK pada 100%

efektif dalam komunikasi lewat telpon di
pelayanan pelayanan obat
3 Ketepatan Tidak terjadinya pemberian 100%

pemberian obat salah orang
obat
4 Ketepatan Tingkat kepatuhan penerapan 100%

prosedur SPO klinis
pelayanan
klinis
5 Pencegahan Kepatuhan terhadap prosedur 100%

infeksi cuci tangan
Kepatuhan terhadap
100%
pemakaian APD
6 Pasien jatuh Tidak terjadinya pasien jatuh 100%

selama berada di puskesmas
BAB II
LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Rekam Medis
Penyelenggaraan Imunisasi
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
10. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008
tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas.
11. Keputusan Kepala Puskesmas I Cilongok Nomor: 440/SK/249/2016 tentang
Peraturan Internal Puskesmas.
Acuan yang digunakan dalam menyusun Pedoman mutu ini adalah:

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas I Cilongok.
BAB III
ISTILAH DAN DEFINISI
A. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasiyang
digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat keputusan,
Kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur. Biasanya, dokumen
ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau
memakai media elektronik.
B. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan berhasil
guna
C. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan
sumber daya minimum dengan hasil yang optimum
D. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan yang
didapatkannya telah memenuhi harapan
E. Kebijakanmutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemenyang
menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas
keseharian organisasi
F. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
G. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses
pelayanan kesehatan di puskesmas
H. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas dengan
tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit (preventif),
atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan
(rehabilitatif)
I. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
J. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan
pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
K. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terlesenggaranya proses kegiatan
L. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas
M. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan
N. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud dan tujuan
O. Indikator mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu
Indikator mutu harus mempunyai syarat:

 Scope/Specifik Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian
personalia, keuangan dsb.
 Measurable yang artinya indikator mutu tersebut harus bisa diukur ( baik dlm
bentuk jumlah ataupun persentase)
 Achievable : semestinya indikatormutu itu harus dapat dicapai
 Realible/ Rasional : indikatormutu haruslah sesuatu yang nyata
 Time harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
P. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan
Q. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam
rangka pencegahan suatu kesalahan
BAB IV
SISTEM MANAJEMEN MUTU
A. Persyaratan Umum
Puskesmas I Cilongok menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses–proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil–hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen – dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman/manual
Dokumen level 3 : Standar prosedur operasional
Dokumen level 4 : Rekaman–rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas I Cilongok meliputi proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut :
1. Proses Penyusunan Dokumen
a. Pemegang program bersama koordinator
administrasi manajemen/upaya kesehatan/klinis
1) Membuat draft dokumen
2) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait
3) Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen
Mutu/Ketua Tim Mutu.
b. Penanggung Jawab Mutu/Ketua Tim Mutu
1) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator.
2) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk
meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
3) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
a. Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu/ Ketua TimMutu melalui hardcopy untuk
disetujui.
b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/ Ketua TimMutu untuk direvisi.
Tabel Pengesahan dokumen

No Level Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan
Dokumen
1 Surat Penanggung jawab Ketua Akreditasi Kepala
Keputusan UKM /UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
2 Pedoman/ Penanggung jawab Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan UKM / UKP / Admen (Paraf sebelah Puskesmas
3 SPO Penanggung jawab Ketua Tim Mutu Kepala
UKM / UKP / Admen (Paraf sebelah Puskesmas
4 KAP/ KAK Penanggung jawab Penanggung Kepala
program jawab UKM Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) /UKP/Admen
(Paraf sebelah
kanan)
3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan pedoman penyusunan
Akreditasi Puskesmas I Cilongok.
4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 4 April 2016, Pedoman,
Panduan , SPO diberlakukan mulai tanggal 4 April 2016,
5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas I Cilongok dikendalikan dengan:
a. distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan
b. distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar Puskesmas I Cilongok, yang dikeluarkan oleh
Ketua Tim Mutu dan telah tercatat.
6. Penyimpanan
Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu
Puskesmas I Cilongok dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing
unit /upaya di Puskesmas I Cilongok.
7. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen – dokumen
akreditasi Puskesmas I Cilongok agar dikelompokkan per masing-masing
bab/ kelompok pelayanan/ upaya.
8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan
a. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
b. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
c. Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy
dokumen.
d. Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai
Daftar Pemegang Dokumen.
e. Menarik dokumen lama, bila ada.
f. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
g. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru
dan/ atau penarikan dokumen lama.
9. Perubahan/revisi dan Pemusnahan dokumen
a. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
b. Memisahkan status – status mana yang masih harus disimpan di ruang
rekam medis, yang perlu revisi serta status – status mana yang sudah
dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
c. Mencatat data – data yang masih diperlukan kedalam register
pemusnahan.
d. Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
e. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas
f. Retensi RM adalah kegiatan melakukan pemisahan RM dari aktif menjadi
inaktif, yang terhitung dari 2 tahun tanggal kunjungan terakhir.
g. Pemusnahan RM dilakukan sekurang – kurangnya setiap 5 (lima) tahun.
C. Pengendalian rekaman
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
1. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman di identifikasikan pada
masing-masing SPO).
2. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan rekaman.
3. Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal
dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya
seluruh rekaman bersifat rahasia.
4. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan
rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara
memusnahkannya.
BAB V
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu/ Ketua Tim Mutu,
Penanggung Jawab Admen/Kepala Tata Usaha, Penanggung Jawab UKM,
Penanggung Jawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas I Cilongok
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
pedoman mutu ini.
Manajemen Puskesmas I Cilongok membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan :
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memberikan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan
sesuai budaya kerja Puskesmas I Cilongok “ SEHATI”.
2. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami pedoman
program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas
masing-masing karyawan sesuai SK dan SPO yang telah ditetapkan.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan sebulan sekali, 6 bulan sekali sesuai dengan kegiatan
yang dilakukan.
B. Fokus pada Sasaran/ Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada sasaran/pasien. Sasaran/pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke
dalam pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan indikator mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan
kebijakan mutu serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi indikator mutu yang
telah ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
4. Puskesmas I Cilongok melakukan identifikasi dan menetapkan
dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan
kebijakan mutu dan indikator mutu.
5. Puskesmas I Cilongok memastikan seluruh pegawai bekerja untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai indikator mutu
yang disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan
untuk mencapai kepuasan pelanggan.
C. Kebijakan Mutu
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala.
Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut :
Kami seluruh karyawan Puskesmas I Cilongok berkomitmen :
1. Memberikan pelayanan secara tepat dan cepat.
2. Meningkatkan kompetensi SDM dalam pelaksanaan pelayanan
3. Berperan aktif dalam koordinasi lintas program dan sektoral untuk
pengembangan upaya kesehatan masyarakat
4. Menerapkan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi secara efektif dan efisien,
serta berkesinambungan dalam melakukan proses perbaikan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Indikator mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator–indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas I Cilongok dan keselamatan pasien berisi
program–program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Mengevaluasi kinerja;
2. Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu;
3. Bertindak berdasarkan perbedaan.
E. Tanggung Jawab dan wewenang

1. Kepala puskesmas
Bertanggung jawab menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem
manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di
puskesmas serta berwenang untuk menunjuk Ketua Tim Mutu.
2. Ketua Tim Mutu/penanggung jawab mutu

Bertanggung jawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan kegiatan
penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu dan mempunyai
kewenangan menyusun dan mengembangkan dokumen, mengelola dan
memelihara dokumen/rekaman, melakukan penjaminan mutu proses dan hasil,
membantu Kepala Puskesmas I Cilongok dalam mengendalikan proses-proses
pelayanan.
3. Kepala Tata Usaha /Penanggung jawab administrasi manajemen
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan
administrasi dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, mengevaluasi
kegiatan administrasi kesehatan.
a. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada program-
program upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat dan
mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan,
melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, mengevaluasi kegiatan upaya
kesehatan.
b. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan
klinis di Puskesmas I Cilongok yang berorientasi pada keselamatan pasien
dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis,
melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan, mengevaluasi kegiatan klinis.
c. Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas
Jaringan dan Jejaring pelayanan kesehatan Puskesmas I Cilongok yang
terdiri dari pelayanan Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, maupun
Poliklinik Kesehatan Desa, Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan,dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
pelayanan di jaringan atau jejaring pelayanan kesehatan, dan mengevaluasi
kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring pelayanan.
d. Pelaksana Administrasi Manajemen
Membantu Penanggung Jawab Administrasi Manajemen melaksanakan
sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal
kegiatan administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan.
e. Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya
kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat , menyusun jadwal
kegiatan upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.
f. Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di Puskesmas I
Cilongokyang berorientasi pada keselamatan pasien, menyusun jadwal
kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan mengevaluasi kegiatan klinis.
g. Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan
Jejaring pelayanan kesehatan Puskesmas I Cilongokyang terdiri dari
pelayanan Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, maupun Poliklinik
Kesehatan Desa, Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan pelanggan,
menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan/jejaring kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring pelayanan
kesehatan.
F. Ketua Tim Mutu/ Penanggung Jawab Mutu

Kepala Puskesmas I Cilongok menunjuk seorang Ketua Tim Mutu yang
bertanggung Jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas I
Cilongok.
Selain itu Ketua Tim Mutu/ Penanggung Jawa Mutu juga :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas I Cilongok tentang kinerja dari sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien.
G. Komunikasi Internal
a. Komunikasi Internal meliputi :
1. Komunikasi vertikal
Komunikasi langsung
Downward communication
Surat Keputusan Kepala Puskesmas
a) Instruksi dalam pelaksanaan program puskesmas oleh Kepala Puskesmas
b) Disposisi
c) Informasi melalui apel, rapat, atau lokakarya mini
d) Pembinaan pegawai
Upward communication
a) Usulan kepada Pimpinan
b) Saran kepada pimpinan
Komunikasi tidak langsung
Downward communication
a) Petunjuk dalam pelaksanaan program puskesmas oleh Kepala Puskesmas
b) Instruksi tidak langsung seperti, telepon, sms, whatsapp, email
c) Laporan kepada pimpinan secara tertulis
2. Komunikasi horizontal
Komunikasi Langsung
a) Koordinasi petugas dalam rangka pelaksanaan program puskesmas
b) Rapat koordinasi dalam kelompok kerja UKP, UKM dan Administrasi
c) RCD dan MTP (Monitoring, Training, Planning)
Komunikasi tidak langsung
d) Sosialisasi informasi antar karyawan secara lisan seperti, telepon, sms,
whatsapp, email.
b. Dalam setiap pertemuan dibuat notulen dan menandatangani daftar hadir.
c. Dalam hal pertemuan tidak dihadiri kepala puskesmas harus dilaporkan kepada
kepala puskesmas dan disahkan dengan tanda tangan kepala puskesmas.
BAB VI
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap
penerapan sistem manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan
peningkatan yang diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem
tersebut.Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta, pembuatan
undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak
lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab
manajemen mutu, Koordinator administrasi dan manajemen, Koordinator
Upaya puskesmas, koordinator klinis dan seluruh karyawan.
2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem
Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai
dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu
tidaknya mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi
Sistem Manajemen Mutu.
3. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang – kurangnya
setiap 6 (enam) bulan sekali.
4. Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.
5. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
a. Kebijakan Mutu dan Pencapaian Indikator Mutu setiap bagian.
b. Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses
dan Pelayanan.
c. Hasil audit internal maupun eksternal.
d. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan pelanggan
serta keluhan pelanggan.
e. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
f. Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
g. Perubahan Sistem Manajemen Mutu
h. Rekomendasi untuk peningkatan
B. MasukanTinjauan Manajemen, meliputi:
1. Hasil audit internal maupun eksternal
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian indikator mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
9. Rekomendasi untuk peningkatan
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan–perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perludilakukan.
BAB VII
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi : penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk
keperluan penyediaan SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala
Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan
pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku.
B. Manajemen Sumber daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan
saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.
D. Lingkungan kerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan keasrian.
BAB VIII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun untuk
perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun
min satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun
ini. Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang
berkembang di masyarakat. Kegiatan upaya kesehatan bersumber dana dari
pendapatan BLUD Puskesmas, APBD dan APBN. Sumber dana BLUD
berasal dari pendapatan Kapitasi dan Non Kapitasi, sedangkan APBN
menyangkut kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dan APBD
menyangkut kegiatan Belanja Pegawai.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
i. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
ii. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
iii. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Keppres RI Nomor 5
Tahun 2014 tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pembelian mengacu pada Keppres RI Nomor 5 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Pembelian barang dilakukan oleh tim pengadaan barang
c. Pembelian barang didasarkan pada usulan internal maupun ekternal
berdasarkan kebutuhan untuk pelayanan serta rencana pengembangan
puskesmas.
d. Verifikasi barang yang akan dan telah dibeli dilakukan oleh Pejabat
Teknis.
e. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan melalui pejabat pengadaan
barang dan jasa Dinas Kesehatan
f. Pengadaan dibawah Rp.20.000.000 bisa dilakukan oleh Tim Pengadaan
Puskesmas I Cilongok
g. Evaluasi terhadap pihak ketiga yang melakukan penyediaan barang jasa
dan belanja modal Puskesmas I Cilongok dilakukan setiap 1 tahun sekali.
Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu
upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran:
1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi
promotiv dan preventif
2) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan
masyarakat yang berkembang di wilayahnya
3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil,
jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien.
5) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima.
Kewajiban sasaran:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah
2) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB)
3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna terjadi
penularan penyakit di masyarakat
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas sektor.
Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran petugas yang
berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan : dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni
dan Desember)
2) Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
3) Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan setiap bulan 1 kali
dan 2 kali setahun
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan : dilakukan setiap bulan 1
kali dan 2 kali setahun
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
d. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan
e. Peningkatan berkelanjutan : seluruh petugas upaya kesehatan
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
f. Tindakan korektif : diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama
g. Tindakan preventi f: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

2. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RBA (Rencana
Bisnis Anggaran) yang bersumber dari dana BLUD Puskesmas.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan
dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian mengacu pada Keppres Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Pembelian barang dilakukan oleh tim pengadaan barang
c. Pembelian barang didasarkan pada usulan internal maupun ekternal
berdasarkan kebutuhan untuk pelayanan serta rencana pengembangan
puskesmas.
d. Verifikasi barang yang akan dan telah dibeli dilakukan oleh Pejabat Teknis.
e. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan melalui pejabat pengadaan barang
dan jasa Dinas Kesehatan
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui
survei secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain (second opinion).
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data – data medisnya.
10) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
14) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya.
Kewajiban pasien:
1) Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan kesehatan
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu pelayanan
klinis apakah sesuai dengan indikator atau tidak.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan memantau
apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana prasarana untuk
keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format
pelaporan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin, dan
lain-lain.
d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana
tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal
terhadap unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat
seberapa jauh tingkat safety atau keamanan yang di punyai oleh unit
pelayanan klinis tersebut.
BAB IX
PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN
Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
A. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan
internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal sasaran pasien yang
berkunjung ke puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan
sasaran semua karyawan puskesmas.
B. Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan : dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni dan
Desember)
2. Audit internal : dilaksanakan 2 kali setahun
3. Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali setahun
4. Pemantauan dan pengukuran proses : dilakukan setiap sebulan 1 kali dan 2
kali setahun.
5. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan : dilakukan setiap sebulan 1 kali
dan 2 kali setahun
C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim manajemen
mutu pelayanan klinis.
1. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan.
2. Peningkatan berkelanjutan : seluruh karyawan puskesmas berkomitmen
dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan.
3. Tindakan korektif : diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan yang
sama.
4. Tindakan preventif : diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan
oleh petugas upaya puskesmas
BAB X
PENUTUP
Pedoman mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas I
Cilongok sebagai acuan dalam proses kegiatan manajemen mutu Puskesmas
dan juga digunakan sebagai implementasi dari sistem manajemen mutu
akreditasi Puskesmas I Cilongok.
Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan
dalam memberikan pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan,
yang pada akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.
DAFTAR PUSTAKA
2. Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan
dasar Tahun 2015;
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas I Cilongok, Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas tahun 2016.

Pedoman Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1. Profil Puskesmas I Cilongok

 Sebelah Utara : Karesidenan Pekalongan

Gambar1. Peta Wilayah kerja Puskesmas I Cilongok

Distribusi Penduduk menurut desa

1. CILONGOK 4.833 4.581 9.414 2.428

2. CIKIDANG 1.621 1.644 3.265 973

3. PERNASIDI 2.764 2.771 5.535 1.509

4. RANCAMAYA 2.106 2.049 4.155 1.181

5. PANEMBANGAN 2.475 2.425 4.900 1.532

6. KARANGLO 1.957 2.066 4.023 1.240

7. KALISARI 2.529 2.532 5.061 1.104

8. KARANGTENGAH 4.638 4.801 9.439 2.659

9. SAMBIRATA 2.731 2.716 5.447 1.556

10. GUNUNGLURAH 3.792 3.942 7.734 2.189

11. SOKAWERA 3.940 7.423 7.423 1.928

JUMLAH 33.386 33.010 66.396 18.299

Wilayah Kerja Puskemas I Cilongok terdiri dari 11 Desa, 109

Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian

1 Petani sendiri 4.633 Orang

2 Buruh tani 5.787 Orang

3 Pengusaha 2.226 Orang

4 Buruh industri 3.065 Orang

5 Buruh bangunan 1.649 Orang

6 Pedagang 1.612 Orang

7 Pengangkut 405 Orang

8 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 603 Orang

12 Pensiunan 313 Orang

14 Jasa sosial 735 Orang

15 Lain – lain 3.888 Orang

Sebagian besar penduduk di WiIayah Kerja Puskesmas I Cilongok

Distribusi Penduduk Menurut Pendidikan

2 Tidak Tamat Sekolah 5.763 Orang

3 Tamat SD/ Sederajat 23.920 Orang

4 Tamat SLTP/ Sederajat 7.040 Orang

5 Tamat SLTA/ Sederajat 4.982 Orang

6 Tamat D1/D2 597 Orang

7 Tamat Akademi (D3) 597 Orang

8 Tamat Perguruan Tinggi

9 Buta huruf Orang

Gambar 2. Grafik Piramida Penduduk Kecamatan I Cilongok

Data Sarana Puskesmas

1 Mobil Ambulance 2 buah

2 Sepeda Motor 2 buah

3 Lemari es/Coolcin 2 buah

4 Vaccinasi KIT 1 buah

5 IUD KIT 1 buah

6 Dukun KIT - Buah

7 Tensi Meter 10 Buah

10 Dental Unit 1 Buah

12 Timbangan Bayi 2 Buah

13 Pemeriksaan sedimen 1 Buah

14 Mesin ketik 1 Buah

19 Mini Lab KIT - Buah

20 Meja Genekologi 2 Buah

21 Meja Operasi - Buah

23 Tabung oxygen 7 Buah

26 Kursi roda 3 Buah

32 Mesin cuci 1 Buah

33 Paket R. Bersalin 1 Unit

34 Tempat perawatan BD 1 Unit

35 Pel set 2 Unit

36 Lampu operasi - Buah