SURAT PERNYATAAN APOTEKER

TIDAKMELAKUKAN PRAKTEK KEFARMASIAN

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama Lengkap :
No. Anggota :
Tempat, Tanggal/lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang melakukan praktek kefarmasian di

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

,
Yang membuat pernyataan,

( .)