PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

KLINIK………..

DENGAN

APOTIK RAJA BATURAJA

TENTANG

PENYEDIAAN OBAT-OBATAN

NO. /MUO/I/2019

Pada hari ini senin Tanggal Delapan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, ( 08-07-2019 )di Baturaja, para
pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik….. selanjutnya disebut Pihak pertama.

Nama apotik :

Nama apoteker :

No. NIA :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Apotik Raja Baturaja selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

 Bahwa pihak pertama adalah suatubidang pelayanan yangmelakukan kegiatan usaha dalam
bidang jasa pelayanan kesehatan.
 Bahwa pihak kedua adalah suatu bidang pelayanan yang bergerak dibidang pelayanan farmasi
dan penyediaan obat-obatan
  Di Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal penyediaan obat-
obatan untuk klinik…..

Pasal 1

Maksud dan Tujuan

Pihak pertama akan mengajukan pembelian obat-obatan di pihak kedua dengan cara menulis nama
obat-obatan yang diperlukan pihak pertama. Dimana pihak kedua akan menyediakan obat-obatan yang
diperlukan pihak pertama sesuai dengan permintaan dan berdasarkan ketentuan obat-obatan yang
telah disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2

Tata Cara Pelaksanaan

1. Resep obat permintaan dari Pihak Pertama yang ditujukan kepada Pihak kedua berupa nama
obat yang diperlukan Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua menyediakan obat-obat sesuai dengan permintaan Pihak pertama
3. Resep obat yang dimintak oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus dilengkapi , antara
lain: nama obat, dosis, jumlah, cap dokter dan tanda tangan dokter sebagai penanggung jawab
klinik di Pihak Pertama.

Pasal 3
Tata Cara pembayaran

Pihak Pertama akan langsung membayar setelah semua obat permintaan tersebut sudah selesai
disiapkan dan dihitung jumlah dan harganya oleh pihak kedua.

Pasal 4

Jangka Waktu Perjanjian

Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua ) tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya surat
perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 8 juli 2021.

Pasal 5

Pemutusan / Pembatalan Perjanjian

Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum waktunya, dengan
terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan secara tertulis oleh masing-masing
pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum perjanjian ini dinyatakan di akhiri.
 Pasal 6

Lain-lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan perjanjian
dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur atas dasar
persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 7

Penutup

Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 ( dua ) ditandatangani di atas materai yang cukup dan mempunyai
kekuatan hokum yang sama kuatnya, masing-masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat
di perbanyak sesuai kebutuhan.

Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Baturaja pada tanggal tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK….. APOTIK RAJA BATURAJA

Dr. Rika Fitri apoteker….