PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang
ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Tanggal :
Kompetensi 1 : Mengenal karakteristik peserta didik
Nama Guru : ……………………………………………
Nama Penilai : ………………………………………………………………
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selur
Indikator Tidak ada uhny
Terpenuhi
bukti (Tidak a
sebagian
terpenuhi) terpe
nuhi
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Penilaian untuk Kompetensi 2: Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang
mendidik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kompetensi 3 : Pengembangan Kurikulum
Nama Guru :
Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
LEMBAR CATATAN:
Mohon dijelaskan di lembar catatan dibawah ini alasan penentuan skor untuk setiap indikator
yang merupakan hasil evaluasi dari apa yang dicatat dalam hasil pengamatan dengan penentuan
perolehan skor dari setiap indikator dalam kompetensi.
2.
3.
4.
5.
6.
Kompetensi 4 : Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik
Nama Guru :……………………………………………………………………
Nama Penilai : ………………………………………………………………
Tanggal :
Dokumen dan bahan
:
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tanggal :
Dokumen dan bahan
:
lain yang diperiksa
Indikator Skor
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan:
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru (catat kegiatan yang
dilakukan)
LEMBAR CATATAN:
Mohon dijelaskan di lembar catatan dibawah ini alasan penentuan skor untuk setiap indikator
yang merupakan hasil evaluasi dari apa yang dicatat dalam hasil pengamatan dengan penentuan
perolehan skor dari setiap indikator dalam kompetensi.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kompetensi 6 : Komunikasi dengan peserta didik
Nama Guru :
Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
LEMBAR CATTAN:
Mohon dijelaskan di lembar catatan dibawah ini alasan penentuan skor untuk setiap indikator
yang merupakan hasil evaluasi dari apa yang dicatat dalam hasil pengamatan dengan penentuan
perolehan skor dari setiap indikator dalam kompetensi.
3.
4.
5.
6.
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan:
LEMBAR CATATAN:
Mohon dijelaskan di lembar catatan dibawah ini alasan penentuan skor untuk setiap indikator
yang merupakan hasil evaluasi dari apa yang dicatat dalam hasil pengamatan dengan penentuan
perolehan skor dari setiap indikator dalam kompetensi.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan:
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
LEMBAR CATATAN:
Mohon dijelaskan di lembar catatan dibawah ini alasan penentuan skor untuk setiap indikator
yang merupakan hasil evaluasi dari apa yang dicatat dalam hasil pengamatan dengan penentuan
perolehan skor dari setiap indikator dalam kompetensi.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Skor
LEMBAR CATATAN:
Mohon dijelaskan di lembar catatan dibawah ini alasan penentuan skor untuk setiap indikator
yang merupakan hasil evaluasi dari apa yang dicatat dalam hasil pengamatan dengan penentuan
perolehan skor dari setiap indikator dalam kompetensi.
1.
2.
3.
4.
5.
Kompetensi 10 : Etos Kerja, Tanggung Jawab Yang Tinggi, Dan Rasa Bangga
Menjadi Guru
Nama Guru :
Nama Penilai :
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Penilaian untuk Kompetensi 10 : Etos Kerja, Tanggung Jawab Yang Tinggi, Dan
Rasa Bangga Menjadi Guru
Skor
LEMBAR CATATAN:
Mohon dijelaskan di lembar catatan dibawah ini alasan penentuan skor untuk setiap indikator
yang merupakan hasil evaluasi dari apa yang dicatat dalam hasil pengamatan dengan penentuan
perolehan skor dari setiap indikator dalam kompetensi.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
LEMBAR CATATAN:
Mohon dijelaskan di lembar catatan dibawah ini alasan penentuan skor untuk setiap indikator
yang merupakan hasil evaluasi dari apa yang dicatat dalam hasil pengamatan dengan penentuan
perolehan skor dari setiap indikator dalam kompetensi.
1.
2.
3.
4.
5.
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Skor
LEMBAR CATATAN:
Mohon dijelaskan di lembar catatan dibawah ini alasan penentuan skor untuk setiap indikator
yang merupakan hasil evaluasi dari apa yang dicatat dalam hasil pengamatan dengan penentuan
perolehan skor dari setiap indikator dalam kompetensi.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kompetensi 13 : Penguasaan materi struktur konsep dan pola piker keilmuan yang
mendukung mata pelajaran yang diampu
Nama Guru :
Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan:
Penilaian untuk Kompetensi 13: Penguasaan materi struktur konsep dan pola piker keilmuan
yang mendukung mata pelajaran yang diampu
Indikator Skor
LEMBAR CATATAN:
Mohon dijelaskan di lembar catatan dibawah ini alasan penentuan skor untuk setiap indikator
yang merupakan hasil evaluasi dari apa yang dicatat dalam hasil pengamatan dengan penentuan
perolehan skor dari setiap indikator dalam kompetensi.
Penilaian untuk Kompetensi 13 : Penguasaan materi struktur konsep dan pola piker keilmuan
yang mendukung mata pelajaran yang diampu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Skor
Tidak ada Terpenuh
Indikator bukti Terpenuhi i
(Tidak sebagian Seluruhn
terpenuhi) ya
1. Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap 0 1 2
dan didukung dengan contoh pengalaman diri sendiri.
2. Guru memiliki jurnal , pembelajaran, catatan dari kolega
atau hasil penilaian proses pembelajaran sebagai bukti 0 1 2
yang menggambarkan kinerjanya
3. Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk
mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan 0 1 2
pembelajaran selanjutnya dalam program
pengembangan keprofesian berkelanjutan (PKB)
4. Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam
perencanaan, pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan 0 1 2
tindak lanjutnya.
5. Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya
inovasi, mengikuti kegiatan ilmiah ( misalnya seminar, 0 1 2
konverensi) dan aktif dalam melaksanakan PKB.
6. Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi 0 1 2
dan pelaksanaan PKB.
Total skor untuk kompetensi 14
LEMBAR CATATAN:
Mohon dijelaskan di lembar catatan dibawah ini alasan penentuan skor untuk setiap indikator
yang merupakan hasil evaluasi dari apa yang dicatat dalam hasil pengamatan dengan penentuan
perolehan skor dari setiap indikator dalam kompetensi.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
FORMAT REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU
( Pembelajaran )
Nama guru yang dinilai: ……………………………………..
Kemajua
n
NO KOMPETENSI NILAI *)
A. Pedagogik
B. Kepribadian
C. Sosial
D. Profesional
NO KOMPETENSI NILAI *)
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1
dan nilai maksimum = 4
Sragen…………..…………2019
1. Hasil PK Guru ( skor PK Guru ) dari Komponen 1 s/d 14 tersebut di atas = ……..
2. Langkah selanjutnya nilai PK Guru ( sebagai Skor PK Guru ) tsb di atas dikonversi ke skala
nilai 0 - 100 dengan menggunakan rumus sbb :
3.
Nilai PKG
Nilai PKG (100) = ------------------------------- x 100
Nilai PKG Tertinggi
……………
Nilai PKG (100) = ------------------------------- x 100
…………...
= …………….
Jadi hasil hasil konversi ke skala 0 – 100 hasil PK Guru tsb di atas = ………………..
4. Selanjutnya setelah diketahui hasil konversi tentukan sebutan dan prosentase angka kredit
yang diperoleh dengan melihat table sbb :
Skala Konversi
Permenneg
PAN dan RB Persentase
No.16 tahun Sebutan Angka kredit
2009 yang diperoleh
(Skala 0 – 100)
76 – 90 Baik 100%
61 – 75 Cukup 75%
51 – 60 Sedang 50%
≤ 50 Kurang 25%
NO KOMPETENSI INDIKATOR
A. Pedagogik
B. Kepribadian
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 8
C. Sosial
D. Profesional
JUMLAH INDIKATOR 78
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1
dan nilai maksimum = 4