Form Recall

Nama : Mera Redina Miati Tanggal Wawancara : 8 Maret 2021

Wakt Nama masakan / Bahan Cara pengolahan Cara memperoleh URT Berat Umur : 21
u menu / makanan (goreng,tumis,reb masakan (Gram) (bulan/tahun) Waktu
maka Merek/rasa- us,panggang) (memasak/membeli Wawancara : 19.59 s/d 20.53
n varian/harga /diberi)
08:00 nasi nasi Kukus memasak 2 centong 100
tempe bacem tempe Ungkep dan 1 potong 50
Data Konsumsi Makanan
kecap goreng 1 sdm 15
Recall 2 24 jam
minyak 1 sdt 5
telor dadar telor goreng 1 butir 60
10:00 Biskuit Regal Marie Biskuit panggang membeli 5 keping 25
Susu
12.30 Nasi Nasi Kukus membeli 2 centong 100
Dendeng Dendeng sapi Goreng 2 iris 50
minyak 1 sdt 5
Daun singkong Daun singkong Rebus 1 sendok 15
rebus sayur
Asinan bogor Asinan bogor - membeli 1 50
sayuran sayuran mangkok
19.00 Nasi Nasi Kukus membeli 2 centong 100
Lele goreng Lele Goreng 1 ekor 70
Minyak - 1 sdt 5
Sayur asem Sayur asem Rebus 1 centong 60
sayur
Apakah pola makan saat ini berbeda dari biasanya? (pola_mkn) 1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, bagaimana perbedaanya? (pola_beda) …………………………………
Apakah anda mengonsumsi suplemen? (kons_supl) 1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, merk…………. Jumlah ………… Frekuensi………

Form Analisis Zat Gizi

Nama : Mera Redina Miati Tanggal Wawancara : 8 Maret 2021

Umur : 21 (bulan/tahun) Waktu Wawancara : 19.59 s/d 20.53

Daftar Analisa Zat Gizi Bahan Makanan

Bahan Berat Energy Protein Lemak Karbohidra Na (mg) K (mg) Ca (mg)
Makanan (gram) (kkal) (gram) (gram) t (gram)
Nasi 100 180 3 0,3 39,8 1 38 25
Tempe 50 100,5 10,4 4,4 6,7 4,5 117 77,5
Kecap 15 10,6 0,8 0,1 1,3 167,1 - 18,4
Minyak 5 44,2 0 5 0 0 0 0
Telor 60 150,6 9,7 11,6 0,8 58,8 41,7 37,2
Biskuit 25 110 2 3 19 60,2 5 15,5
Nasi 100 180 3 0,3 39,8 1 38 25
Dendeng 50 150,5 27,5 4,5 0 - - 15
sapi
Minyak 5 44,2 0 5 0 0 0 0
Daun 15 4,6 0,5 0,09 0,7 1,9 2,1 24
singkong
Asinan 50 49 1,9 1,3 7,4 241,5 - 157
bogor
sayuran
Nasi 100 180 3 0,3 39,8 1 38 25
Lele 85 204 14,9 12,3 7,2 287,3 235,5 -
Minyak 5 44,2 0 5 0 0 0 0
Sayur asem 60 58,8 2,3 1,5 8,8 - - 24
Total 1511,2 166,3 54,6 171,3 824,3 515,3 443,6