PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

TAHUN AKADEMIK 2021 / 2022

RESUME KEPERAWATAN MINGGU 1

Nama Preceptee : Sofie Yuliani

NPM : 2016720050

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
A. Identitas
Nama : Tn. P
No. RM : 00785
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 12 maret 1967
Diagnosa Medik : PPOK
Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2021

B. Data Fokus

1. Data subjektif

Klien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas, sesak bertambah ketika klien sedang
beraktifitas, dan batuk disertai dahak yang sulit dkeluarkan, klien mengatakan letih,
napsu makan berkurang, klien mengatakan ia sulit untuk tidur karna merasa sesak dan
gelisah

2. Data objektif

- TTV :
TD = 120/80 mmHg
Nadi = 102 x/menit
Pernapasan = 26x/ menit

3. Data penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HB 12.9 g/dL 13-18
Jumlah Leukosit 12.22 10^3/ul 4.0-10.00
Eusinofil 0,0 % 1.0-5.0
Neutrofil 92.0 % 50-70
Limfosit 3.8 % 20-40
Gula Darah 202 Mg/dL 70-150
Kalium Darah 4,8 mooL/L 3.5-4.5

Pemeriksaan penunjang lainnya

- Thorax
- EKG
4. Pemeriksaan fisik

a) Pemeriksaan kepala
Inspeksi : pada kepala tidak ada lesi dan rambut tidak mudah patah
Palpasi : , tidak teraba udem
b) Pemeriksaan wajah
Inspeksi : wajah simetris kiri dan kanan, tampak pucat, dan tidak ada lesi tidak
ada udem
c) Pemeriksaan mata
Inspeksi : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter
2mm/2mm.
Palpasi : tidak teraba udem palpebral.
d) Pemeriksaan telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan atau darah yang
keluar dari lubang telinga.
e) Pemeriksaan hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan cuping hidung
Pemeriksaan mulut dan faring
Inspeksi: bibir simetris, mukosa bibir kering
f) Pemeriksaan leher
Inspeksi: tidak ada pembesaran vena jugularis tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening dan kelenjar tiroid.
g) Pemeriksaan thorak
Inspeksi: simetris kiri dan kanan, penggunaan otot bantu pernafasan, premitus
dada kanan sama dengan dada kiri melemah
Palpasi: sonor
Auskultasi: bronkial, ronchi +/+, wheezing -/-
h) Pemeriksaan sistem kardiovaskuler
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba
Perkusi: pekak di batas-batas jantung
Auskultasi: irama jantung reguler
i) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi: perut simetris
Palpasi: hepar tidak teraba
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus normal
j) Pemeriksaan genetalia
k) Pemeriksaan integument
Inspeksi: turgor kulit kurang baik, warna kulit pucat
l) Pemeriksaan anggota gerak/ ekstremitas
 Inspeksi: terpasang IVFD NaCl 0,9 % di tangan kiri dan syrimp pump
Palpasi: CRT >2 detik, akral teraba dingin teraba udem pada ekstremitas atas dan
bawah
5. Therapy
- IUFD NaCl 0,9 % 12 jam /kolf
- Nasal kanul 5 L
- Metilprednisolon 2x125 mg
- Ceftriaxone injeksi 1x 2 gr Levofloxacin 1x 750 gr
- Cefixime 2x200 mg
- Ranitidin 2x1 ampul
- Combivent 3x1

6. Diagnosa Keperawatn (2 diagnosa)

a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mukus berlebih
b) Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimban gan suplai oksigen ke tubuh

C. Rencana keperawatan intervensi (1 diagnosa keperawatan)

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Kaji ulang fungsi a.Mengetahui
bersihan jalan tindakan pernafasan, irama, keadaan umum dan
nafas keperawatan selama kecepatan, bunyi mengetahui adanya
berhubungan ….x24 jam, napas abnormal pada
dengan mukus diharapakan pernafasan
berlebih Ketidakefektifan b. Lakukan b.Untuk membantu
bersihan jalan nafas fisioterapi dada mengeluarkan secret
klien dapat sebagai mana c.Menambah
terpenuhi, dengan mestinya pengetahuan klien,
kriteria hasil : c. Instruksikan mempecepat
- Menunjukan bagaimana agar pengeluaran secret
jalan nafas yang bias melakukan d.Untuk mengetahui
paten (klien tidak batuk efektif masih ad atau
merasa tercekik, d. Auskultasi suara tidaknya secret
irama nafas, nafas e.Meningkatkan rasa
frekuensi e. Posisikan untuk nyaman pada klien.
pernafasan dalam meringankan sesak
rentang normal, nafas
tidak ada suara
nafas abnormal).
 D. Pelaksanaan Implementasi
No Tanggal/Ja Implementasi & Respon Paraf
m
1. 8/3/2021 Mengkaji fungsi pernafasan, irama, kecepatan, bunyi napas
15.30 WIB RS:
- klien mengatakan sesaknya mul;ai berkurang setelah di
berikan obat, dan pemakaian selang oksigen.

RO:
- R : 24x/menit
- Bunyi ronchi (+)
- Klien terpaaang nasal canul 5 L
- Klien tampak sesak
15.40 WIB Menginstruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
efektif
RS:
- Klien mengatakan memahami cara yang diajarkan
perawat, untuk melakukan batuk efektif.
RO:
- Klien melakukan tehnik pengularan sekrret dengan cara
batuk efektif dengan baik
15.45 WIB Mengauskultasi suara nafas
RS: -
RO:
- Ronchi (+)
15.50 WIB
Memposisikan klien semi fowler untuk meringankan sesak
nafas
RS :
- Klien mengatakan nyaman dengan posisi
semi fowler
RO : -
 E. Evaluasi

No Tanggal/ Diagnosa Implementasi

Jam
1. 8/3/2021 Ketidakefektifan S:
15.55 WIB bersihan jalan - klien mengatakan sesaknya mul;ai berkurang setelah
nafas di berikan obat, dan pemakaian selang oksigen
berhubungan - Klien mengatakan memahami cara yang diajarkan
dengan mukus perawat, untuk melakukan batuk efektif.
berlebih - Klien melakukan tehnik pengularan sekrret dengan
cara batuk efektif dengan baik
- Klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler

O:
- R : 24x/menit
- Bunyi ronchi (+)
- Klien terpaaang nasal canul 5 L
- Klien tampak sesak
- Klien mengatakan memahami cara yang diajarkan
perawat, untuk melakukan batuk efektif.
- Klien melakukan tehnik pengularan sekrret dengan
cara batuk efektif dengan baik

A: Masalah keperawatan Ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebih teratasi
sebagian

P: Lanjutkan Intervensi