PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

TAHUN AKADEMIK 2021 / 2022

KASUS MINGGU 2: ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Nama Precepten : Sofie Yuliani

NPM : 2016720050

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FIK - UNIV. MUHAMMADIYAH JAKARTA
(Keperawatan Dasar Profesi)

PENGKAJIAN DATA DASAR

a
Nama Preceptee : Sofie Yuliani

Tempat Praktik :-

Tanggal pengkajian : 10 Maret 2021

KASUS KEPERAWATAN
Ny. R umur 50 tahun datang ke RS pada hari selasa, 10 maret 2021 dengan keluhan utama nyeri
pada bagian payudara kiri, klien mengatakan tidak bisa tidur edengan nyenyak karna nyeri yang
dirasakan, klien mengatakan ia merasa lemas dan pusing. Saat dilakukan pengkajian klien
mengatakanmasih merasa nyeri dada sebelah kirinya dan terdapat benjolan, nyeri menyebar
sampai kebelakang, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dengan skala nyeri 5, nyeri hilang timbul. Klien
tampak meringis kesakitam, klien mengatakan nyerinya bertambah saat bergerak dan
beraktivitas, klien juga menyatakan badannya terasa lemah dan kesulitan untuk melakukan
aktivitas sehari-harinya. di dapatkan pula KU: Compos mentis, klien tampak gelisah TD : 130/80
mmHg, N: 84 x/menit, S: 37oC, RR: 20x/menit, BB: 66 kg, TB: 152 cm, IMT = 20,5 (Normal).

A. Identitas diri klien

Nama : Ny. R
Tanggal masuk RS : 10 Maret 2021
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 12-08-71
Sumber informasi : Klien
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Lama Bekerja :-
Alamat : Jl. Cempaka, Jakarta Utara
 Keluarga terdekat yg dapat dihubungi (suami)

Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Cempaka, Jakarta Utara

B. Status Kesehatan saat ini

1. Keluhan utama saat ini :

Nyeri pada bagian payudara kiri dan terdapat benjolan dipayudaranya. klien mengatakan
tidak bisa tidur dengan nyenyak karna nyeri yang dirasakan, klien mengatakan ia merasa
lemas dan pusing. klien juga menyatakan badannya terasa lemah dan kesulitan untuk
melakukan aktivitas sehari-harinya.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ada benjolan dipayudara kiri berdiameter kira-kira 5 cm. klien merasakan nyeri yang
menyebar sampai bagian belakang, dank lien mengatakan ia kesulitan untuk beristirahat
karna nyeri yang ia rasakan.

C. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami:

Klien mengatakan di payudara kanan pernah ada benjolan dan telah diobati di pengobatan
alternativ dan bejolannya telah hilang. Kemudian muncul kembali dipayudara sebelah
kiri, setalah 2 tahun menjalani pengobatan alternative. Benjolan payudara kiri tidak juga
sembuh.
2. Riwayat Penyakit Keluarga:
Klien mengatakan bahwa ibunya pernah memiliki penyakit yang sama, terdapat benjolan
di payudara sebelah kanannya, namun kondisinya tidak seperti yang ia alami saat ini.
3. Kebiasaan pasien sebelum sakit:

No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola Makan dan
Minum
Makan Klien mengatakan makan 3 Klien mengatakan makan 3 kali
kali sehari, nasi, lauk dan sehari, sesuai dengan yang di
sayur berikan RS.
 Minum Klien mengatakan rutin Klien mengatakan ia tetap rutin
mengkonsumsi air putih mengkonsumsi air putih selama
(1000 - 1500 cc) per hari. akit.
2. Pola Eliminasi

BAB Klien mengatakan BAB Klien mengataktakan sudah

sekali dalam sehari .feses BAB satu kali selama di rawat.
berwarna kecoklatan.

BAK KLien mengatakan BAK 5- Klien mengatakan selama sakit

7 kali dalam sehari dengan BAK 4-5 kali sehari dengan
warna urine kekuningan. warna urine kekuningan.
3. Pola
Istirahat/Tidur

Siang Klien mengatakan ia jarang Klien mengatakan tidak tidur

tidur di siang hari. siang

Malam Klien mengatakan biasa Klien mengatakan selama sakit

tidur malam jam 21.00 dan ia sulit untuk tidur, sering
akan terbangun pada pagi terbangun karna nyeri yang
hari pkl. 05.00 WIB, klien dirasakannya.
mengatakan tidur siangnya
tidak menentu.
4. Pesonal Hygiene KLien mengatakan mandi, Klien mengatakn selama sakit
dan menggantti pakaian 2 klien hanya mengelap tubuhnya
kali sehari. Klien rajin saja. Karna sering merasa
memotong kuku ketika badannya lelah dan lemas.
kukunya sudah mulai
panjang.
5. Pola Aktivitas Klien mengatakan aktivitas Klien mengatakan selama sakit
sehari-harionya berjalan aktivitasnya hanya banyak di
kaki ke kebun, dan tempat tidur.
melakukan aktivitas bersih2
di rumah.
6. Kebiasaan Lain Klien tidak merokok Klien tidak merokok
merokok
D. Riwayat keluarga
Genogram:

= Laki-laki sudah meninggal = Pasien

= Perempuan sudah meninggal = Tinggal bersama

= Perempuan
= Laki-laki

E. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual

1. Data Psikologis
a) Pengaruh Penyakit Terhadap Psikologis
Klien mengatakan kurang pengetahuan tentang penyakitnya, Klien mengatakan selama
ini ia hanya memilih pengobatan alternative. Klien mengatakan ia merasa cemas
tentang penyakit yang di deritanya.
b) Persepsi Klien Terhadap Penyakit
Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya. Klien tidak mengetahui apa penyebab
dari penyakitnya.
c) Kognitif dan persepsi tentang penyakit
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya.
d) Harapan Klien Terhadap Pelayanan Keperawatan
Klien berharap penyakitnya dapat sembuh dan bisa beraktifitas seperti biasanya.
2. Data Sosial
a) Hubungan Sosial Klien dengan Orang Lain
Klien mengatakan memiliki hgubungan yang baik dengan keluarga maupun
lingkungan sekitarnya.
b) Peran dan Fungsi Klien Terhadap Keluarga/Masyarakat
Klien mengatakan ia berperan sebagai seorang istri dan ibu.
3. Data Spiritual
Klien mengatakan ia percaya bahwa allah akan menyembuhkan penyakitnya melewati
pengobatan yang ia lakukan.
F. Pengkajian fisik
1. Kesadaran: Compos Mentis GCS: 15
2. Tanda-tanda vital:

TD: 130/80 mmHg

Nadi: 84 x/mnt
Suhu: 37°C
RR: 20 x/mnt
3. Kepala dan leher

a. Rambut:
Persebaran rambut hitam merata, ketombe (+), berkutu (-), benjolan (-), rambut
rontok (+).
b. Mata:
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera agak keruh, pupil mata isokor,
penglihatan baik, kotoran mata (-), gatal (-).
c. Telinga, hidung, tenggorokan:
1) Telinga:
Bentuk simetris, lesi (-), kotoran (-), serumen (-), nyeri tekan (-), pendengaran
baik.
2) Hidung:
Bentuk simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-), penciuman baik, kotoran (+)
3) Tenggorokan:
Peningkatan JVP (-), peningkatan thyroid (-)
4) Gigi dan mulut
Bentuk simetris, mukosa kering, lesi (+) pada bibir,plak gigi (+), karang gigi (+),
lidah dan gigi bersih.
4. Dada

a. System kardiovaskuler
1) Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak
2) Palpasi
Ictus cordis teraba di intercostal 3 dan 4
3) Perkusi
Batas jantung atas berada pada ICS 3, Batas Jantung bawah berada pada ICS 5,
Batas jantung kiri berada pada midklavikula sinistra, Batas kanan berada pada
garis parasternal dextra.
4) Auskulasi
bunyi jantung S1, S2 reguler, tidak ada bunyi tambahan.
b. System pernapasan
1) Inspeksi
Bentuk simetris, pergerakan dada simetris, lesi (-), Alat bantu nafas (-)
2) Palpasi
Taktil fremitus bergetar (+)|(+)
3) Perkusi
Resonan (+)|(+)
4) Auskultasi
Suara nafas vesikuler, Suara tambahan (-)
c. Mamae
Inspeksi: bentuk dada tidak simetris karna karna ada pembengkakan
payudara
Palpasi: terdapat benjolan di payudara kiri, bengkak, berwarna kemerahan,dan
terasa nyeri saat di tekan, payudara tidak simetris.
5. Abdoment
Bentuk simetris, nyeri tekan (+) pada epigastrium, kembung (-).
6. Genitalia
Tidak diperiksa
 7. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Bentuk tangan simetris, warna kulit sawo matang, kusam (-), lesi (-), turgor kulit elastis,
terpasang infus RL, 20 tpm, aklral teraba dingin, kekuatan otot baik.
b. Ekstremitas Bawah
Tidak ada edema, kekuatan otot baik, akral teraba dingin.

Data Laboratorium:

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Leukosit 10,1 4,4-11,3
Eritrosit 4,42 4,1-5,1
Haemoglobin 5,1 12,3-15,3
Trombosit 265 350-470
Masa 2’9” <6menit
perdarahan 7’48” <12 menit
Nasa 174 70-140
Penjendalan 28 <31
GDS 21 <32
SGOT 37 10-50
SGPT 1,1 <1,2
Ureum Negatif
Creatinin 11,2 12,3-15,3
HbsAg
Haemoglobin

Pemeriksaan Radiologi
- Rontgen Thorax

Pengobatan:
- Ketorolac 1A = 30 mg/8 jam
- Infus RL =20 tpm
- Injeksi Asam Tranexamat 500 mg
- Injeksi Cefim 1gr/12 jam
- Ceftriaxon 2x1
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. R Tanggal masuk : 10 Maret 2021

Ruangan : Mawar Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2021
Dx. Medis : CA Mamae

NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH ETIOLOGI

. KEPERAWATAN
1. - Klein mengatakan nyeri - TD = 130/98 mmHg Gangguan pola tidur Nyeri terkait
pada bagian payudara - Klien tampak lesu kondisi penyakit
kiri - Klien tampak pucat
klien
- Klien mengatakan tidak - Klien tampak meringis
bisa tidur dengan menahan nyeri
nyenyak karna nyeri Pengkajian PQRST
yang dirasakan. - P : mueri timbul
- Klien mengatakan akibat adanya massa
badannya lemas dan pada payudara
pusing klien. sebelah kiri.
- Q: Nyeri seperti di
tusuk2
- R: Nyeri terasa pada
mamae kiri
- S: Skala nyeri 5
- T: Nyeri bertambah
pada saat
beraktifitas.

2. - Klien mengatakan di - Ekspresi klien Defisit Pengetahuan Kurang terpapar

payudara kanan pernah tampak bingung informasi
ada benjolan dan telah - Klien banyak
diobati di pengobatan bertanya mengenai
alternativ dan penyakitnya
bejolannya telah hilang.
- Klien mengatakan
benjolannya muncul
kembali pada payudara
kanan, dan sealama 2
tahun hanya menjalani
 pengobatan alternative
namun benjolan tidak
kunjung hilang.
- Klien mengatakan
kurang pengetahuan
tentang penyakitnya.
- Klien mengatakan
selama ini ia hanya
memilih pengobatan
alternative

3. - Klien mengatakan - Klien tampak cemas Cemas Krisi situasi

cemas mau - Klien tampak (prosedur
melakukan operasi gelisah
tibndakan
operasi)

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola tidur b/d Nyeri terkait kondisi penyakit klien
2. Defisit Pengetahuan b/d Kurang terpapar informasi
3. Cemas b/d krisis situasi (prosedur tindakan operasi)
PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan pola tidur b/d Nyeri terkait kondisi penyakit klien
2. Defisit Pengetahuan b/d Kurang terpapar informas
3. Cemas b/d krisis situasi (prosedur tindakan operasi)

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Nama Pasien :Ny. R Ruangan : Mawar
Usia : 50 Tahun

Rencana Keperawatan
No
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan a. Lakukan pengkajian a. Untuk mengetahui
b/d Nyeri terkait keperawatan selama ….x 24 nyeri (karakteristik, tingkat nyeri yang di
kondisi penyakit klien jam, diharapkan masalah durasi, fre rasakan klien.
keperawatan Gangguan pola b. b. Untuk meningkatkan
tidur b/d Nyeri terkait c. kuensi, kualitas kenyaman klien,
kondisi penyakit klien nyeri, factor membuat klien lebih
dapat teratasi, dengan pencetus). rileks dan
kriteria hasil : d. Ajarkan klien tehnik mengurangi nyeri.
- Kualitas tidur klien relaksasi Tarik nafas c. Untuk membantu
menunjukan peningkatan dalam mengurangi nyeri
(6-8 jam) e. Berikan tehnik klien.
- Klien tidak mengalami nonfarmakologi d. Untuk meningkatkan
kesulitan tidur (terapi music, kenyamanan klien,
- Nyeri klien dapat teratasi aromatherapy) sehingga klien dapat
f. Ciptakan lingkungan tidur dengan
yang tenang dan nyenyak.
mendukung. e. Meningkatkan
g. Berikan lingkungan kualitas tidur klien
yang nyaman dan f. Untuk membantu
bersih. menghilangkan nyeri
h. Kolaborasikan klien
dengan dokter untuk
pemberian obat
penghilang nyeri.
2. Defisit Pengetahuan b/d Setelah dilakukan3 tindakan a. Kaji tingkat a. Untuk mengetahui
Kurang terpapar keperawatan selama ….x 24 pengetahuan klien sejauh apa klien dan
informasi jam, diharapkan masalah dan keluarga keluarga mengetahui
Defisit Pengetahuan b/d tentang penyakit. tentang penyakit.
Kurang terpapar informasi, b. Jelaskan tentang b. Untuk meningkatkan
dapat teratasi, dengan patofisiologis pengetahuan klien
kriteria hasil : penyakit, tanda dan tentang penyakit yang
- Klien mampu memahami gejala serta dideritanya.
tentang penyakit dan cara penyebab c. Agar klien
 penyembuhan yang tepat. terjadinya mengetahui tentang
- penyakit. penyakitnya, selain
c. Berikan informasi itu kejujuran bisaa
tentang kondisi meningkatkan trust
klien. antara klien dan
d. Berikan informasi perawat.
tentang d. Agar klien dapat
perkembangan mengetahui sejauh
klien. mana perkembangan
kesembuhan
penyakitnya.
3. Cemas b/d krisis situasi Setelah dilakukan tindakan a. Gunakan a. untuk membina
(prosedur tindakan keperawatan selama ….x 24 pendekatan yang hubungan saling
operasi) jam, diharapkan masalah tenang percaya
keperawatan gangguan b. Jelaskan prosedur b. memberikan
Cemas b/d krisis situasi tindakan pada gambaran tentang
(prosedur tindakan operasi) klien. prosedur tindakan dan
dapat teratasi, dengan c. Berikan informasi proses selama
kriteria hasil : yang actual tindakan.
tentang diagnose c. dengan memberikan
- Klien mengatakan dan tindakan informasi tsb. Akan
cemasnya berkurang d. Ajarkan tehnik membuat pasien lebih
- Klien menunjukan relaksasi nafas jelas dan tenang
wajah yang rileks dalam. d. relaksasi untuk
e. Motivasi keluarga mengurangi
untuuk kecemasan.
mendampingi
klien.

CATATAN PERKEMBANGAN
 Nama Pasien :Ny. R Ruangan : Mawar
Usia : 50 Tahun

Diagnosa Tanggal Implementasi & Respon klien paraf

&Jam
Gangguan pola tidur 10/3/202 Melakukan pengkajian nyeri (karakteristik, durasi, frekuensi,
b/d Nyeri terkait 1 kualitas nyeri, factor pencetus).
kondisi penyakit klien 16.30 RS:
WIB - Klien mengeluh tidak bisa tidur karna merasakan nyeri
- Klien mengatakan nyeri di bagian payudara kiri dan terdapat
benjolan.
- Klien mengatakan badannya lerasa lemas dan pusing karna
kurang tidur.
RO:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak meringis kesakitan
- Pengkajian PQRST
P : nyeri timbul akibat adanya massa pada payudara sebelah
kiri.
Q: Nyeri seperti di tusuk2
R: Nyeri terasa pada mamae kiri
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri bertambah pada saat beraktifitas.

16.40 Mengajarkan klien tehnik relaksasi Tarik nafas dalam

WIB RS:
- Klien mengatakan ia memahi tehnik yang di ajarkan oleh
perawat
- Klien merasa lebih rileks setelah melakukan yang di ajarka
RO:
- Klien memehami apa yang di ajarkan
- Klien tampak lebih tenang.
16.50 Memberikan tehnik nonfarmakologi (terapi music,
WIB aromatherapy)
RS:
- Klien mengatakan saat di rumah ia sering mendengarkan
music.
- Klien mengatakan merasa lebih rileks.
 - Klien mengatakan nyerinya masih terasa
RO:
- Klien tampak nyaman mendengarkan music
- Klien masih tampak menahan nyeri
17.00
WIB Memberikan lingkungan yang nyaman dan bersih.
RS:
- Klien mengatakan nyaman dengan kamar tempat ia di
rawat karna kamar bersih dan wangi.
- Klien mengatakan menyukai tidur di tempat yang bersih
dan nyaman.
RO: -
17.15
WIB Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat
penghilang nyeri.
RS:
- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah
diberikan pengobatan.
RO:
- Klien tampak lebih nyaman
- Klien tampak rileks
- Ketorolac 1A = 30 mg/8 jam
Defisit Pengetahuan b/d 17.20 Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
Kurang terpapar WIB penyakit.
informasi RS:
- Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
- Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab terjadinya
penyakit.
- Klien mengatakan selama ini ia hanya melakukan
pengobatan alternative
RO:
- Klien tampak bingung
- Klien banyak bertanya tentang penyakitnya

17.30 Menjelaskan tentang patofisiologis penyakit, tanda dan gejala

WIB serta penyebab terjadinya penyakit.
RS:
- Klien mengatakan ia mengatakan sedikit demi sedikit
mulai memahami tentang penyakitnya.
 RO:
- Klien tampak paham dengan yang perawat jelaskan

17.40 Memberikan informasi tentang kondisi klien.

WIB RS:
- Klien mengatakan ia selalu ingin diberitahu tentang
kondisinya.
- Klien banyak bertanya terkait kondisinya.
RO:
- Ada benjolan dipayudara kiri berdiameter kira-kira 5 cm,
bengkak, tampak kemerahan, nyeri saat di tekan.
- Perawat memberi tahu tentang rencana tindakan operasi
klien.

17.50 Memberikan informasi tentang perkembangan klien.

WIB RS:
- Klien mengatakan ia selalu ingin mengetahui tentang
perkembangan penyakitnya.
- Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh
RO:
- Ada benjolan dipayudara kiri berdiameter kira-kira 5 cm,
bengkak, tampak kemerahan, nyeri saat di tekan
Cemas b/d krisis situasi 18.30 Menggunakan pendekatan yang tenang.
(prosedur tindakan WIB RS:
operasi) - Klien mengatakan ia masih merasa cemas karna ingin di
operasi.
RO:
- Klien masih merasa cemas
- Klien masih tampak gelisah

18.40 Menjelaskan prosedur tindakan pada klien.

WIB RS:
- Klien memahami apa yang di bicarakan oleh perawat.
- Klien mengatakan masih tidak mau di operasi.
RO:
- Klien tampak gelisah
 18.45 Memberikan informasi yang actual tentang diagnose dan
WIB tindakan
RS:
- Klien mengatakan ia menerima dan memahami informasi
yang diberikan
RO:
- Perawat menjelaskan tentang tindakan operasi.
18.55
WIB Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.
RS:
- Klien mengatakan merasa lebih tenang
RO:
- Klien mengituhi dan memahami intervensi yang diberikan.
- Klien tampak lebih tenang.
19.05
WIB Motivasi keluarga untuuk mendampingi klien.
RS:
- Keluarga klien mengatakan akan selalu mendampingi klien
- Keluarga mengatakan akan mencoba untuk menyakini klien
RO: -
Gangguan pola tidur 11/3/202 Melakukan pengkajian nyeri (karakteristik, durasi, frekuensi,
b/d Nyeri terkait 1 kualitas nyeri, factor pencetus).
kondisi penyakit klien 15.30 RS:
WIB - Klien mengatakan setelah di berikan obat, klien mulai bisa
tidur, walaupun terkadang masih terbangun saat nyeri
timbul.
- Klien mengatakan nyeri di bagian payudara kiri dan
terdapat benjolan.
- Klien mengatakan badannya masih terasa lemas
RO:
- Klien tampak lemas
- Klien masih tampak menahan sakit
- Pengkajian PQRST
P : mueri timbul akibat adanya massa pada payudara
sebelah kiri.
Q: Nyeri seperti di tusuk2
R: Nyeri terasa pada mamae kiri
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri bertambah pada saat beraktifitas.
 Mengajarkan klien tehnik relaksasi Tarik nafas dalam
15.30 RS:
WIB - Klien mengatakan ia memahi tehnik yang di ajarkan oleh
perawat
- Klien merasa lebih rileks setelah melakukan yang di
ajarkan
RO:
- Klien memehami apa yang di ajarkan
- Klien tampak lebih tenang.

15.40 Memberikan lingkungan yang nyaman dan bersih.

WIB RS:
- Klien mengatakan nyaman dengan kamar tempat ia di
rawat karna kamar bersih dan wangi.
- Klien mengatakan menyukai tidur di tempat yang bersih
dan nyaman.
RO: -

19.45 Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat

WIB penghilang nyeri.
RS:
- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah
diberikan pengobatan.
RO:
- Klien tampak lebih nyaman
- Klien tampak rileks
- Ketorolac 1A = 30 mg/8 jam
Defisit Pengetahuan b/d 17.00 Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
Kurang terpapar WIB penyakit.
informasi RS:
- Setelah diberikan edukasi klien mengatakan sudah mulai
mengetahui tentang penyakit dan penyebab terjadinya
penyakit yang dideritanya
- Klien mengatakan selama ini ia hanya melakukan
pengobatan alternative
RO:
- Klien banyak bertanya tentang penyakitnya

17.15 Menjelaskan tentang patofisiologis penyakit, tanda dan gejala

 WIB serta penyebab terjadinya penyakit.
RS:
- Klien mengatakan ia mulai memahai apa yang di jelaskan
perawat.
RO:
- Klien tampak paham dengan yang perawat jelaskan

17.30 Memberikan informasi tentang kondisi klien.

WIB RS:
- Klien mengatakan ia selalu ingin diberitahu tentang
kondisinya
RO:
- Ada benjolan dipayudara kiri berdiameter kira-kira 5 cm,
bengkak, tampak kemerahan, nyeri saat di tekan.
Cemas b/d krisis situasi 18.30 Menggunakan pendekatan yang tenang.
(prosedur tindakan WIB RS:
operasi) - Klien mengatakan ia masih merasa cemas karna ingin di
operasi.
RO:
- Klien masih merasa cemas
- Klien masih tampak gelisah

18.35 Menjelaskan prosedur tindakan pada klien.

WIB RS:
- Klien memahami apa yang di bicarakan oleh perawat.
RO:
- Klien tampak gelisah

18.40 Memberikan informasi yang actual tentang diagnose dan

WIB tindakan
RS:
- Klien mengatakan ia menerima dan memahami informasi
yang diberikan
RO:
18.55 - Perawat menjelaskan tentang tindakan operasi,
WIB Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.
RS:
- Klien mengatakan merasa lebih tenang
RO:
- Klien mengituhi dan memahami intervensi yang diberikan.
- Klien tampak lebih tenang.
Gangguan pola tidur 12/3/202 Melakukan pengkajian nyeri (karakteristik, durasi, frekuensi,
b/d Nyeri terkait 1 kualitas nyeri, factor pencetus).
kondisi penyakit klien 15.15 RS:
WIB - Klien mengatakan ia sudah mulai bisa tidur.
- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
- Klien mengatakan badannya sudah terasa lebih segar.
RO:
- Klien tampak lebih segar
- Pengkajian PQRST
P : mueri timbul akibat adanya massa pada payudara sebelah
kiri.
Q: Nyeri seperti di tusuk2
R: Nyeri terasa pada mamae kiri
S: Skala nyeri 2
T: Nyeri bertambah pada saat beraktifitas.

Memberikan lingkungan yang nyaman dan bersih.

15.30 RS:
WIB - Klien mengatakan nyaman dengan kamar tempat ia di rawat
karna kamar bersih dan wangi.
- Klien mengatakan menyukai tidur di tempat yang bersih dan
nyaman.
RO: -
Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat
19.45 penghilang nyeri.
WIB RS:
- Klien mengatakan nyerinya udah sedikit berkurang
RO:
- Klien tampak lebih nyaman
- Klien tampak rileks
- Ketorolac 1A = 30 mg/8 jam

Defisit Pengetahuan b/d 16.20 Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
Kurang terpapar WIB penyakit.
informasi RS:
- Setelah diberikan edukasi klien mengatakan sudah
mengetahui tentang penyakit dan penyebab terjadinya
penyakit yang dideritanya
RO:
- Klien memahami penjelasan perawat.
 16.30 Menjelaskan tentang patofisiologis penyakit, tanda dan gejala
WIB serta penyebab terjadinya penyakit.
RS:
- Klien mengatakan ia mulai memahai apa yang di jelaskan
perawat.
RO:
- Klien tampak paham dengan yang perawat jelaskan
16.35 Memberikan informasi tentang kondisi klien.
WIB RS:
- Klien mengatakan ia selalu ingin diberitahu tentang
kondisinya
RO:
- Ada benjolan dipayudara kiri berdiameter kira-kira 5 cm,
bengkak, tampak kemerahan, nyeri saat di tekan.
- Perawat memberikan informasi terkait rencana tindaka
operasi.
Cemas b/d krisis situasi 17.30 Menggunakan pendekatan yang tenang.
(prosedur tindakan WIB RS:
operasi) - Klien mengatakan ia siap untuk dilakukan tindakan
operasi.
RO:
17.45 - Klien tampak lebih tenang
WIB Menjelaskan prosedur tindakan pada klien.
RS:
- Klien memahami apa yang di bicarakan oleh perawat.
18.40 RO: -
WIB Memberikan informasi yang actual tentang diagnose dan
tindakan
RS:
- Klien mengatakan ia menerima dan memahami informasi
18.45 yang diberikan
WIB RO: -
Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.
RS:
- Klien mengatakan merasa lebih tenang
- Klien mengatakan siap dioperasi
- Klien mengatakan ingin cepat sembuh
RO:
- Klien mengikuti dan memahami intervensi yang diberikan.
- Klien tampak lebih tenang.
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.R Ruangan : Mawar
Usia : 50 Tahun

No Tanggal&Jam Diagnosa Evaluasi Implementasi

10/3/2021 Gangguan pola tidur b/d S:
19.10 WIB Nyeri terkait kondisi - Klien mengeluh tidak bisa tidur karna merasakan nyeri
penyakit klien - Klien mengatakan nyeri di bagian payudara kiri dan
terdapat benjolan.
- Klien mengatakan badannya lerasa lemas dan pusing
karna kurang tidur.
- Klien mengatakan ia memahi tehnik yang di ajarkan oleh
perawat
- Klien merasa lebih rileks setelah melakukan yang di
ajarka
- Klien mengatakan saat di rumah ia sering mendengarkan
music.
- Klien mengatakan nyaman dengan kamar tempat ia di
rawat karna kamar bersih dan wangi.
- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah
diberikan pengobatan.

O:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak meringis kesakitan
- Pengkajian PQRST
P : mueri timbul akibat adanya massa pada payudara
sebelah kiri.
Q: Nyeri seperti di tusuk2
R: Nyeri terasa pada mamae kiri
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri bertambah pada saat beraktifitas.
- Pemberian Ketorolac 1A = 30 mg/8 jam

A: Gangguan pola tidur b/d Nyeri terkait kondisi penyakit

klien belum treratasi
 P : Intervensi Dilanjutkan
Defisit Pengetahuan b/d
Kurang terpapar inform S:
- Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
dan penyebab terjadinya penyakit.
- Klien mengatakan selama ini ia hanya melakukan
pengobatan alternative
- Klien mengatakan setelah diberikan informasi ia
mengatakan sedikit demi sedikit mulai memahami
tentang penyakitnya.
- Klien mengatakan ia selalu ingin diberitahu tentang
kondisinya dan perkembangan
- Klien banyak bertanya terkait kondisinya
- Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh

O:
- Klien tampak bingung
- Klien banyak bertanya tentang penyakitnya
- Klien tampak paham dengan yang perawat jelaskan
- Ada benjolan dipayudara kiri berdiameter kira-kira 5 cm,
bengkak, tampak kemerahan, nyeri saat di tekan.
- Perawat memberi tahu tentang rencana tindakan operasi
klien.

A : Masalah Defisit Pengetahuan belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Cemas b/d krisis situasi
(prosedur tindakan S:
operasi) - Klien mengatakan ia masih merasa cemas karna ingin di
operasi.
- Klien mengatakan masih tidak mau di operasi.
- Klien mengatakan ia menerima dan memahami informasi
yang diberikan
- Klien mengatakan merasa lebih tenang
- Keluarga klien mengatakan akan selalu mendampingi
klien
- Keluarga mengatakan akan mencoba untuk menyakini
klien
 O:
- Klien masih merasa cemas
- Klien masih tampak gelisah
- Klien tampak gelisah
- Perawat menjelaskan tentang tindakan operasi,
- Klien mengituhi dan memahami intervensi yang
diberikan.
- Klien tampak lebih tenang.

A: Masalah keperawatan Cemas belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
11/3/2021 Gangguan pola tidur b/d S :
20.00 WIB Nyeri terkait kondisi - Klien mengatakan setelah di berikan obat, klien mulai
penyakit klien bisa tidur, walaupun terkadang masih terbangun saat
nyeri timbul.
- Klien mengatakan nyeri di bagian payudara kiri dan
terdapat benjolan.
- Klien mengatakan badannya masih terasa lemas
- Klien merasa lebih rileks setelah melakukan yang di
ajarka
- Klien mengatakan nyaman dengan kamar tempat ia di
rawat karna kamar bersih dan wangi.
- Klien mengatakan menyukai tidur di tempat yang bersih
dan nyaman.
- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah
diberikan pengobatan.
O:
- Klien tampak lemas
- Pengkajian PQRST
P : mueri timbul akibat adanya massa pada payudara
sebelah kiri.
Q: Nyeri seperti di tusuk2
R: Nyeri terasa pada mamae kiri
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri bertambah pada saat beraktifitas.
- Klien memehami apa yang di ajarkan
- Klien tampak lebih tenang.
 - Klien tampak lebih nyaman
- Klien tampak rileks
- Ketorolac 1A = 30 mg/8 jam
A : Masalah keperawatran teratasi sebagian

Defisit Pengetahuan b/d P : Lanjutkan Intervensi

Kurang terpapar informas
S:
- Setelah diberikan edukasi klien mengatakan sudah mulai
mengetahui tentang penyakit dan penyebab terjadinya
penyakit yang dideritanya
- Klien mengatakan selama ini ia hanya melakukan
pengobatan alternative
- Klien mengatakan ia mulai memahai apa yang di jelaskan
perawat.
- Klien mengatakan ia selalu ingin diberitahu tentang
kondisinya

O:
- Klien banyak bertanya tentang penyakitnya
- Klien tampak paham dengan yang perawat jelaskan
- Ada benjolan dipayudara kiri berdiameter kira-kira 5
cm, bengkak, tampak kemerahan, nyeri saat di tekan

A: Masalah keperawatan Defisit Pengetahuan teratasi

sebagian

Cemas b/d krisis situasi

P: Lanjutkan intervensi
(prosedur tindakan
operasi)
S:
- Klien mengatakan ia masih merasa cemas karna ingin di
operasi.
- Klien memahami apa yang di bicarakan oleh perawat.
- Klien mengatakan ia menerima dan memahami
informasi yang diberikan
- Klien mengatakan merasa lebih tenang

O:
- Klien masih merasa cemas
- Klien masih tampak gelisah
- Klien tampak gelisah
 - Klien mengituhi dan memahami intervensi yang
diberikan.
- Klien tampak lebih tenang
S: Masalajh keperawatan gangguan cemas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
12/3/2021 Gangguan pola tidur b/d S:
20.00 WIB Nyeri terkait kondisi - Klien mengatakan ia sudah mulai bisa tidur.
penyakit klien - Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
- Klien mengatakan badannya sudah terasa lebih segar.
- Klien mengatakan nyaman dengan kamar tempat ia di
rawat karna kamar bersih dan wangi.
- Klien mengatakan menyukai tidur di tempat yang bersih
dan nyaman.
- Klien mengatakan nyerinya udah sedikit berkurang

O:
- Klien tampak lebih segar
- Pengkajian PQRST
P : nyeri timbul akibat adanya massa pada payudara
sebelah kiri.
Q: Nyeri seperti di tusuk2
R: Nyeri terasa pada mamae kiri
S: Skala nyeri 2
T: Nyeri bertambah pada saat beraktifitas.
- Klien tampak lebih nyaman
- Klien tampak rileks
- Ketorolac 1A = 30 mg/8 jam

A: Masalah Teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan

Defisit Pengetahuan b/d S:

Kurang terpapar informas - Setelah diberikan edukasi klien mengatakan sudah
mengetahui tentang penyakit dan penyebab terjadinya
penyakit yang dideritanya
- Klien mengatakan ia mulai memahai apa yang di jelaskan
perawat.
- Klien mengatakan ia selalu ingin diberitahu tentang
kondisinya
O:
 - Klien memahami penjelasan perawat.
- Klien tampak paham dengan yang perawat jelaskan
- Ada benjolan dipayudara kiri berdiameter kira-kira 5 cm,
bengkak, tampak kemerahan, nyeri saat di tekan.
- Perawat memberikan informasi terkait rencana tindaka
operasi.

A: Masalah keperawatan teratasi

P: Intervensi dihentikan

S:
Cemas b/d krisis situasi - Klien mengatakan ia siap untuk dilakukan tindakan
(prosedur tindakan operasi.
operasi) - Klien memahami apa yang di bicarakan oleh perawat.
- Klien mengatakan ia menerima dan memahami informasi
yang diberikan
- Klien mengatakan merasa lebih tenang
- Klien mengatakan siap dioperasi
- Klien mengatakan ingin cepat sembuh

O:
- Klien tampak lebih tenang
- Klien mengikuti dan memahami intervensi yang
diberikan.
A: Masalah keperawatan teratasi
P: Intervensi dihentikan