Abstrak

Latar belakang : The Atlanta klasifikasi pankreatitis akut diaktifkan standar pelaporan penelitian dan komunikasi dibantu antara klinisi.
Kekurangan diidentifikasi dan peningkatan pemahaman penyakit membuat revisi yang diperlukan.
Metode : Sebuah konsultasi berbasis web dilakukan pada 2007 untuk memastikan partisipasi luas dari pankreatologists. Setelah pertemuan
awal, kelompok kerja mengirim draft dokumen ke 11 nasional dan internasional Asosiasi pankreas. Rancangan kerja ini diteruskan kepada
semua anggota. Revisi dibuat dalam menanggapi komentar, dan konsultasi berbasis web diulang tiga kali. Konsensus terakhir ditinjau, dan
hanya pernyataan berdasarkan bukti yang diterbitkan yang dipertahankan.
Hasil : Klasifikasi yang direvisi dari pankreatitis akut diidentifikasi dua fase penyakit: awal dan akhir. Keparahan diklasifikasikan sebagai ringan,
moderat atau berat. Pankreatitis akut ringan, bentuk yang paling umum, tidak memiliki kegagalan organ, komplikasi lokal atau sistemik dan
biasanya menyelesaikan di minggu pertama. Pankreatitis akut cukup parah didefinisikan oleh adanya kegagalan organ sementara, komplikasi
lokal atau eksaserbasi penyakit Co-morbid. Pankreatitis akut berat didefinisikan oleh kegagalan organ persisten, yaitu, kegagalan organ > 48 h.
komplikasi lokal adalah koleksi cairan peripancreatic, nekrosis pankreas dan peripancreatik (steril atau terinfeksi), pseudokista dan nekrosis
berdinding-off (steril atau terinfeksi). Kami menyajikan template standar untuk melaporkan gambar CT.
Kesimpulan : Kesimpulan konsensus internasional berbasis web ini memberikan definisi yang jelas untuk mengklasifikasikan pankreatitis akut
menggunakan kriteria klinis dan radiologis yang mudah diidentifikasi. Konsultasi yang luas di antara pankreatologists untuk mencapai konsensus
ini harus mendorong adopsi luas.
Latar belakang : Tujuan dari laporan ini adalah untuk menyajikan revisi diperbarui dari Atlanta klasifikasi pankreatitis akut pada orang dewasa (>
18tahun). Klasifikasi konsensus ini mendefinisikan kriteria untuk diagnosis pankreatitis akut, membedakan dua jenis pankreatitis akut :
Interstitial oedematous pankreatitis dan Necrotising pankreatitis
Metode : Klasifikasi ini dihasilkan oleh proses konsultasi yang berulang-ulang dan berbasis web yang dipimpin oleh sebuah kelompok kerja dan
memasukkan tanggapan dari anggota 11 masyarakat pankreas nasional dan internasional. Semua tanggapan telah ditinjau oleh kelompok kerja,
dan prosesnya diulang oleh pendekatan berbasis web sampai rancangan keempat saat ini, yang kemudian difinalisasi untuk diserahkan.
Deskripsi lengkap dari metode ini ditunjukkan dalam lampiran tambahan online. Ada banyak perbedaan besar dan penting dalam dokumen saat
ini bila dibandingkan dengan rancangan awal kerja kami yang muncul di situs web pankreas Club dan yang telah dirujuk oleh penulis lain.
Diagnosis : Diagnosis pankreatitis akut memerlukan dua dari tiga fitur berikut: Nyeri perut yang konsisten dengan pankreatitis akut (onset akut
dari nyeri persisten, parah, epigastrium sering memradiasi ke belakang); Aktivitas serum lipase (atau aktivitas amilase) setidaknya tiga kali lebih
besar dari batas atas normal; Dan Temuan karakteristik pankreatitis akut pada kontras-peningkatan computed tomography (CECT) dan kurang
umum Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau ultrasonografi transabdominal.
-Sakit perut,Amilase serum dan/atau aktivitas lipase kurang dari tiga kali batas atas normal pencitraan akan diperlukan untuk mengkonfirmasi
diagnosis.
-Sakit perut,Peningkatan enzim pankreas serum tidak diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis
Onset : Terjadinya pankreatitis akut didefinisikan sebagai waktu timbulnya sakit perut (bukan waktu masuk ke rumah sakit). Ketika pasien
dengan penyakit parah ditransfer ke rumah sakit tersier, interval antara onset gejala, pertama masuk dan transfer harus dicatat.
Pankreatitis necrotising paling sering memanifestasikan sebagai nekrosis yang melibatkan pankreas dan jaringan peripancreatic dan kurang
umum sebagai nekrosis hanya jaringan peripancreatic, dan jarang dari parenkim pankreas sendirian. Gangguan perfusi pankreas dan tanda-
simbol nekrosis peripancreatic berevolusi selama beberapa hari, yang menjelaskan mengapa CECT awal mungkin meremehkan tingkat akhirnya
dari nekrosis pankreas dan peripancreatic. Dalam beberapa hari pertama dari penyakit, pola perfusi dari parenkim pankreas seperti yang
terlihat pada CECT mungkin Patchy, dengan atenuasi variabel sebelum daerah gangguan peningkatan menjadi lebih dibatasi dan/atau confasih.
Setelah minggu pertama penyakit, daerah non-meningkatkan parenkim pankreas harus dianggap sebagai nekrosis parenchymal pankreas.
Dalam peripancreatic nekrosis, pankreas meningkatkan normalnya pada CECT seperti halnya dengan pankreatitis oedematous Interstitial, tetapi
jaringan peripancreatic mengembangkan nekrosis. Pasien dengan nekrosis peripancreatic sendiri telah meningkat morbiditas dan intervensi
tingkat dibandingkan dengan pasien dengan pankreatitis oedematous Interstitial.
Sejarah alami dari nekrosis pankreas dan peripancreatik adalah variabel, karena mungkin tetap padat atau liquefy, tetap steril atau menjadi
terinfeksi, bertahan, atau menghilang dari masa ke waktu.
Tipe akut pankreatitis :
Pengantara oedematous pankreatitis
Sebagian besar pasien telah menyebar (atau kadang dilokalisasi) pembesaran pankreas karena edema inflamasi. Pada CECT, parenkim pankreas
menunjukkan peningkatan relatif homogen, dan lemak peripancreatic biasanya menunjukkan beberapa perubahan peradangan memperhalus
atau terdampar ringan. Mungkin juga ada beberapa cairan peripancreatic. Gejala klinis dari pankreatitis oedematous Interstitial biasanya
menyelesaikan dalam minggu pertama.
Pannkreas nekrosis infeksi : Nekrosis pankreas dan peripancreatic dapat tetap steril atau menjadi terinfeksi; Nekrosis terinfeksi jarang selama
minggu pertama. Diagnosis nekrosis pankreas terinfeksi penting karena kebutuhan untuk pengobatan antibiotik dan intervensi mungkin aktif.
Kehadiran infeksi dapat diduga ketika ada gas extraluminal di pankreas dan/atau jaringan peripancreatic pada CECT atau ketika perkutan,
gambar-dipandu, aspirasi jarum halus (FNA) adalah positif untuk bakteri dan/atau jamur pada noda gram dan budaya. Mungkin ada berbagai
jumlah nanah (pus) yang terkait dengan nekrosis pankreas terinfeksi, dan nanah ini cenderung meningkat dengan waktu dengan pencairan.
Klasifikasi Atlanta yang asli mengusulkan istilah ' abses pankreas ' untuk mendefinisikan ' koleksi terlokalisasi bahan purulen tanpa bahan
nekrotik yang signifikan '. Temuan ini sangat jarang terjadi, dan karena istilah ini membingungkan dan belum diadopsi secara luas, istilah ' abses
pankreas ' tidak digunakan dalam klasifikasi saat ini. Perkembangan infeksi sekunder dalam nekrosis pankreas dikaitkan dengan peningkatan
morbiditas dan mortalitas.
Komplikasi : Tiga sistem organ harus dinilai untuk menentukan kegagalan organ: pernapasan, kardiovaskular dan ginjal.
Kegagalan organ didefinisikan sebagai Skor 2 atau lebih untuk salah satu dari tiga sistem organ ini menggunakan sistem penilaian Marshall
dimodifikasi. Sistem Skor Marshall yang dimodifikasi lebih disukai untuk sistem scoring SOFA, yang untuk pasien yang dikelola dalam unit
perawatan kritis dan yang memperhitungkan penggunaan inotropik dan dukungan pernapasan. Kedua metode penilaian memiliki keuntungan
karena dapat digunakan pada presentasi dan diulang setiap hari.
Komplikasi local : Klasifikasi Atlanta asli dibedakan antara pankreatitis interstisial tidak rumit dan pankreatitis akut yang terkait dengan '
komplikasi lokal '. Perbedaan ini (komplikasi lokal yang tidak hadir atau hadir) berguna. Komplikasi lokal adalah pengumpulan cairan akut
peripancreatic, pseudokista pankreas, koleksi nekrotik akut dan nekrosis bertembok.
Komplikasi lokal lainnya: meliputi disfungsi lambung, trombosis dan portal vena, dan nekrosis kolon. Komplikasi lokal harus dicurigai ketika ada
persistensi atau terulangnya sakit perut, sekunder meningkat dalam aktivitas enzim pankreas serum, meningkatkan disfungsi organ, dan/atau
pengembangan tanda klinis sepsis, seperti demam dan leucocytosis.
The morfologi fitur dari pankreatitis akut yang baik digambarkan oleh resolusi tinggi, multi-detektor CECT dan membentuk dasar yang baru,
definisi yang lebih objektif untuk komplikasi lokal dari pankreatitis akut.
Koleksi pankreas dan peripancreatic harus dijelaskan pada dasar lokasi (pankreas, peripancreatic, lain), sifat konten (cair, padat, gas), dan
ketebalan setiap dinding (tipis, tebal). Pola dan tingkat gangguan perfusi parenchymal pankreas, jika ada, juga harus dijelaskan.
Komplikasi sistemik : Koleksi pankreas dan peripancreatic harus dijelaskan pada dasar lokasi (pankreas, peripancreatic, lain), sifat konten (cair,
padat, gas), dan ketebalan setiap dinding (tipis, tebal). Pola dan tingkat gangguan perfusi parenchymal pankreas, jika ada, juga harus dijelaskan.
Pankreatitis fase akut : fase awal : Kegagalan organ transien  jika kegagalan organ yang menyelesaikan dalam 48 h
Persistent organ gagal  jika kegagalan organ tetap untuk > 48 h. Jika kegagalan organ mempengaruhi lebih dari satu sistem organ  beberapa
kegagalan organ (MOF). Fase lambat : Fase akhir dicirikan oleh kegigihan gejala sistemik peradangan atau dengan adanya komplikasi lokal, dan
dengan definisi, fase akhir terjadi hanya pada pasien dengan pankreatitis akut cukup parah atau parah. Komplikasi lokal berevolusi selama
thelatephase.
Beratnya Penyakit : Pada saat masuk, penting untuk mengidentifikasi pasien dengan pankreatitis akut yang berpotensi berat yang memerlukan
pengobatan dini yang agresif, Dalam pengaturan perawatan sekunder, dokter perlu mengidentifikasi pasien tersebut untuk kemungkinan
transfer ke perawatan spesialis, Untuk spesialis, ada keuntungan untuk stratifying pasien ini menjadi subkelompok berdasarkan adanya
kegagalan organ persisten dan komplikasi lokal atau sistemik.
3 derajat keparahan pankreatitis : Pankreatitis akut ringan, Pankreatitis akut cukup parah, dan Pankreatitis akut berat
Pankreatitis akut ringan : Pankreatitis akut ringan dicirikan oleh ketiadaan kegagalan organ dan tidak adanya komplikasi lokal atau sistemik.
Pasien dengan pankreatitis akut ringan biasanya akan dibuang selama fase awal. Pasien dengan pankreatitis akut ringan biasanya tidak
memerlukan pencitraan pankreas, dan kematian sangat jarang.
Pankreatitis akut cukup parah : Adanya kegagalan organ sementara atau komplikasi lokal atau sistemik dengan tidak adanya kegagalan organ
persisten. Koleksi peripancreatic mengakibatkan sakit perut berkepanjangan, Lekositosis dan demam, atau yang mencegah kemampuan untuk
mempertahankan nutrisi secara lisan. Eksaserbasi penyakit arteri koroner atau penyakit paru kronis diendapasi oleh pankreatitis akut.
Menyelesaikan tanpa intervensi (seperti dalam kegagalan organ sementara atau pengumpulan cairan akut) atau mungkin memerlukan
perawatan spesialis yang berkepanjangan (seperti dalam nekrosis steril yang ekstensif tanpa kegagalan organ).
Mortalitas pankreatitis akut cukup parah jauh lebih sedikit daripada pankreatitis akut parah. Pankreatitis akut cukup parah : Adanya kegagalan
organ sementara atau komplikasi lokal atau sistemik dengan tidak adanya kegagalan organ persisten.
Koleksi peripancreatic mengakibatkan sakit perut berkepanjangan, Lekositosis dan demam, atau yang mencegah kemampuan untuk
mempertahankan nutrisi secara lisan. Eksaserbasi penyakit arteri koroner atau penyakit paru kronis diendapasi oleh pankreatitis akut.
Menyelesaikan tanpa intervensi (seperti dalam kegagalan organ sementara atau pengumpulan cairan akut) atau mungkin memerlukan
perawatan spesialis yang berkepanjangan (seperti dalam nekrosis steril yang ekstensif tanpa kegagalan organ).
Mortalitas pankreatitis akut cukup parah jauh lebih sedikit daripada pankreatitis akut parah.
Pankreatitis akut berat : Adanya kegagalan organ yang gigih. Kegagalan organ yang berkembang selama fase awal diatur dalam gerak oleh
aktivasi sitokin Cascades yang mengakibatkan SIRS. Ketika SIRS hadir dan gigih, ada peningkatan risiko bahwa pankreatitis akan rumit oleh
kegagalan organ persisten, dan pasien harus diperlakukan seolah-olah mereka memiliki pankreatitis akut parah. Kegagalan organ persisten
mungkin tunggal atau beberapa kegagalan organ. Pasien yang mengalami kegagalan organ persisten dalam beberapa hari pertama penyakit ini
pada peningkatan risiko kematian, dengan angka kematian dilaporkan sebesar 36 – 50%.
Perubahan derajat keparahan pankreatitis : Pankreatitis ringan  ketiadaan kegagalan organ. Ketika kegagalan organ hadir dalam pertama 24
jam
Jika kegagalan organ menyelesaikan dalam 48 jam (hanya menunjukkan kegagalan organ sementara)  cukup parah pankreatitis akut.
Jika pasien mengembangkan kegagalan organ persisten  pankreatitis akut parah. Evaluasi ulang adalah 24 Jam, 48 jam dan 7 hari setelah
masuk ke rumah sakit.
Komplikasi lokal dapat diidentifikasi selama fase awal, umumnya tidak perlu untuk mendokumentasikan komplikasi lokal dengan pencitraan
selama minggu pertama. Alasan untuk ini adalah sebagai berikut.
Kehadiran dan tingkat nekrosis pankreas dan peripancreatik mungkin tidak didefinisikan dengan jelas pada pencitraan selama beberapa hari
pertama penyakit. Bila perlu, CECT 5 – 7 hari setelah penerimaan lebih dapat diandalkan dalam membangun kehadiran dan tingkat nekrosis
pankreas. Tingkat perubahan morfologi dan nekrosis tidak berbanding lurus dengan tingkat keparahan kegagalan organ.
Bahkan jika pencitraan selama minggu pertama mengidentifikasi adanya koleksi cairan peripancreatic atau nekrosis pankreas, secara umum
tidak ada perawatan yang diperlukan untuk kondisi ini pada saat itu.
Tinjauan sistematis menemukan 11 kematian (11%) pada 93 pasien dengan nekrosis terinfeksi tanpa kegagalan organ dan menyebabkan saran
dari penilaian fourtier keparahan.
Analisis dua studi nasional besar dari Belanda menunjukkan lima kematian (6%) pada 84 pasien dalam nekrosis dilakukan tanpa kegagalan
organ. Hal ini penting untuk membedakan karakteristik morfologi yang berbeda dari komplikasi lokal, karena komplikasi lokal ini mungkin
memerlukan berbagai intervensi untuk menghindari hasil yang fatal.
Gangguan pancreatitis dan prepankreatitis
Dalam klasifikasi ini, perbedaan penting dibuat antara koleksi yang terdiri dari cairan saja versus yang timbul dari nekrosis dan mengandung
komponen padat (dan yang mungkin juga mengandung berbagai jumlah cairan).
Di bawah ini, kami mendefinisikan istilah berikut: pengumpulan cairan peripancreatic akut (APFC) yang terjadi di pankreatitis oedematous
Interstitial; pseudokista pankreas sebagai komplikasi yang tertunda (biasanya > 4weeks) dari pankreatitis oedematous Interstitial; dan nekrosis,
yang mungkin menjadi nekrotik akut koleksi (ANC, pada tahap awal dan sebelum demarkasi) atau berdinding-off nekrosis (Won), yang dikelilingi
oleh Radiologi diidentifikasi kapsul (yang jarang berkembang sebelum 4 minggu mencukur berlalu dari onset Pankreatitis).
Penyimpanan cairan akut pankreatitis : Koleksi cairan biasanya berkembang pada tahap awal pankreatitis. Pada CECT, apfcs tidak memiliki
dinding yang didefinisikan dengan baik, adalah homogen, dibatasi oleh pesawat fasia normal di retroperitoneum, dan mungkin beberapa.
Sebagian besar koleksi cairan akut tetap steril dan biasanya menyelesaikan secara spontan tanpa intervensi. Ketika APFC lokal terus berlanjut di
luar 4 minggu, kemungkinan untuk berkembang menjadi pseudokista pankreas (Lihat di bawah), meskipun ini adalah peristiwa langka di
pankreatitis akut. APFCs yang menyelesaikan atau tetap asimtomatik tidak memerlukan pengobatan dan tidak dengan sendirinya merupakan
pankreatitis akut berat.
Pseudokkista pankreas  koleksi cairan di jaringan peripancreatic (kadang-terkadang mungkin sebagian atau seluruhnya intra-pankreas). Sebuah
pseudokista pankreas dikelilingi oleh dinding yang didefinisikan dengan baik dan pada dasarnya tidak mengandung bahan padat.
Diagnosis dapat dibuat biasanya pada kriteria morfologi ini. Apabila aspirasi kandungan kista dilakukan, biasanya terjadi peningkatan aktivitas
amilase yang tajam. Sebuah pseudokista pankreas diperkirakan timbul dari gangguan saluran pankreas utama atau cabang intra-pankreas tanpa
nekrosis parenchymal pankreas dikenali; teori ini menunjukkan bahwa akibat kebocoran jus pankreas hasil dalam terus-menerus, koleksi cairan
terlokalisasi, biasanya setelah lebih dari 4 minggu. Ketika ada bahan nepetik padat yang jelas dalam rongga yang sebagian besar berisi cairan,
istilah pseudokista tidak boleh digunakan. Perkembangan pseudokista pankreas sangat langka di pankreatitis akut, dan dengan demikian istilah
pseudokista pankreas dalam pengaturan pankreatitis akut mungkin jatuh ke dalam tidak digunakan.
Dalam klasifikasi ini, pseudokista tidak dihasilkan dari ANC. Meskipun CECT adalah modalitas pencitraan yang digunakan paling sering untuk
menggambarkan pseudocysts, MRI atau ultrasonografi mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi tidak adanya konten yang solid dalam
koleksi.
Sebuah pseudokista juga dapat muncul dalam pengaturan pankreatitis nekrosiasi akut sebagai akibat dari ' sindrom saluran terputus ', di mana
oleh nekrosis parenchymal pankreas leher atau tubuh dari kelenjar isolat yang masih layak sisa pankreas distal. Sebuah pseudokista mungkin
terbukti beberapa minggu setelah operasi necrosectomy karena kebocoran yang dilokalisasi dari saluran terputus ke dalam rongga nesektomi.
Necrosis tidak ada karena telah dihapus oleh necrosectomy sebelumnya.
Penyimpanan akut nekrotik : Selama 4 minggu pertama, koleksi yang berisi variabel jumlah cairan dan jaringan nekrotik disebut ANC untuk
membedakannya dari APFC. Nekrosis dapat melibatkan parenkim pankreas dan/atau jaringan peripancreatic. Pada CECT, pankreas akut atau
koleksi nekrotik peripancreatic mengandung berbagai jumlah bahan nekrotik padat dan cairan, mungkin beberapa, dan mungkin muncul
diloculasi. Sebuah ANC bukan APFC, karena ANC timbul dari necrotising pankreatitis dan mengandung jaringan nekrotik. Sebuah ANC dapat
dikaitkan dengan gangguan dari saluran pankreas utama dalam zona nekrosis parenkim dan dapat menjadi terinfeksi. Pencitraan berurutan
mungkin berguna untuk menciakan koleksi akut.
Dalam minggu pertama penyakit, mungkin sulit untuk membedakan sebuah APFC dari ANC. Pada tahap ini, kedua jenis koleksi mungkin muncul
sebagai area dengan kerapatan cairan. Dua jenis koleksi penting menjadi jelas, sedemikian rupa sehingga pada tahap nekrosis, sebuah koleksi
peripancreatic yang terkait dengan nekrosis parenchymal pankreas dapat benar disebut ANC dan bukan APFC. MRI, melalui ultrasonografi atau
ultrasonografi endoskopik dapat membantu untuk mengkonfirmasi keberadaan konten yang solid dalam koleksi.
WON terdiri dari jaringan nekrotik yang terkandung dalam dinding meningkatkan jaringan reaktif. Ini adalah, dewasa koleksi enkapasi pankreas
dan/atau nekrosis peripancreatic dan memiliki dinding inflamasi didefinisikan dengan baik; biasanya pematangan ini terjadi ≥ 4weeks setelah
timbulnya pankreatitis netising. Sebelumnya disarankan nomenklatur telah menetapkan entitas ini sebagai nekrosis pankreas terorganisir,
nesedo, penyerapan pankreas, pseudokista yang terkait dengan nekrosis, dan nekrosis pankreas subakut. Won berasal dari parenkim pankreas
nekrotik dan/atau jaringan peripancreatik nekrotik dan mungkin terinfeksi, mungkin beberapa, dan mungkin hadir di lokasi yang jauh dari
pankreas. CECT mungkin tidak mudah membedakan padat dari konten cair. Nekrosis pankreas dan peripancreatic mungkin salah didiagnosis
sebagai pseudokista pankreas. Untuk tujuan ini, MRI, ultrasonografi transabdominal atau ultrasonografi endoskopik mungkin diperlukan untuk
perbedaan ini.
Nekrosis terinfeksi ANC atau WON dapat diduga oleh Kursus klinis pasien atau dengan adanya gas dalam koleksi dilihat pada CECT. Gas
extraluminal ini hadir di daerah nekrosis dan mungkin atau mungkin tidak membentuk gas/tingkat cairan tergantung pada jumlah konten cair
yang hadir pada tahap penyakit. Dalam kasus keraguan, aspirasi jarum halus untuk budaya dapat dilakukan, tetapi beberapa seri telah
menunjukkan bahwa sebagian besar pasien dapat dikelola tanpa FNA, terutama jika perkutan drainase adalah bagian dari algoritma
manajemen
Kesimpulan : kasifikasi ini merevisi dan memperbarui definisi dari Atlanta klasifikasi pankreatitis akut. Fitur penting adalah pengakuan bahwa
pankreatitis akut adalah kondisi berkembang, dinamis dan bahwa keparahan dapat berubah selama penyakit.
Pada awal penyakit, SIRS atau kegagalan organ menunjukkan penyakit yang berpotensi parah.
Jika pasien membaik dengan cepat selama fase awal tanpa kegagalan organ dan tanpa komplikasi lokal atau sistemik, penyakit ini didefinisikan
sebagai pankreatitis akut ringan. Jika pasien mengembangkan komplikasi lokal atau sistemik dan tidak memiliki kegagalan organ persisten,
penyakit ini didefinisikan sebagai pankreatitis akut yang cukup parah.
Jika pasien mengalami kegagalan organ persisten, penyakit ini didefinisikan sebagai pankreatitis akut berat dan dikaitkan dengan tingkat
morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi.
Deskripsi yang akurat dari komplikasi lokal, termasuk adanya cairan atau nekrosis di dalam atau di sekitar pankreas, perjalanan waktu
kemajuan, dan adanya atau tidak adanya infeksi, akan meningkatkan stratifikasi pasien baik untuk perawatan klinis di Pusat khusus dan untuk
pelaporan penelitian klinis.