ESPEN GUIDELINE ON

CLINICAL NUTRITION IN
INTENSIVE CARE
Created by : Tondi Pakpahan, MD

Pembimbing : dr. Liliriawati Ananta Kahar, Sp.An, KIC

DEFINISI DAN TERMINOLOGI

Medical nutrition therapy : Istilah yang menunjukan

suplemen nutrisi oral, EN, PN
Actual Body Weight : Berat pasien yang diukur selama
dirawat atau dilaporkan sebelum dirawat
Ideal Body Weight : Berat dibandingkan dengan tinggi
badan
Adjusted body weight : digunakan untuk pasien
obesitas
(actual body weight – Ideal body Weight) x 0,33 +
Ideal body weight)
REKOMENDASI
• Terapi nutrisi medis dipertimbangkan bagi semua pasien yang tinggal di ICU,
khususnya yang lebih dari 48 jam
• “General Clinical Assesmen” harus dilakukan untuk menilai malnutrisi di ICU
• Semua Pasien Kritis yang tinggal lebih dari 48 jam di ICU beresiko malnutrisi
• Diet Oral lebih disukai dari pada EN atau PN pada Pasien kritis yang dapat
makan
• Jika Diet oral tidak bisa, EN awal (dalam 48 jam) pada pasien kritis harus
dilakukan dibandingkan EN ditunda/PN awal
• Jika ada kontra indikasi pada EN, PN dilakukan dalam 3 sampai 7 hari
• PN awal dan progresif dapat dilakukan jika ada kontraindikasi pada EN pada
pasien malnutrisi yang parah
REKOMENDASI

• Untuk mencegah overfeeding, EN awal penuh dan PN tidak harus digunakan pada pasien kritis tapi
harus diresepkan dalam 3 sampai 7 hari
• EN Kontiniu seharusnya digunakan dari pada Bolus
• Akses Lambung seharusnya digunakan pada pendekatan standar inisiasi EN
• Pada pasien gastric feeding dengan intoleransi yang tidak teratasi dengan prokinetic, postpilorik feeding
harus digunakan
• Pada pasien dengan resiko tinggi aspirasi, post pilorik atau khususnya yeyenal feeding dapat digunakan
• Pada Pasien kritis dengan intoleransi gastrik feeding, eritromisin intravena digunakan sebagai lini
pertama terapi prokinetic
• Sebagai alternative, metoclopramide atau kombinasi metoclopramide dan eritromisin dapat digunakan
• Pada pasien kritis dengan ventilasi mekanik, EE ditentukan dengan kalorimetri indirek, jika tidak
tersedia, gunakan VO2 dari kateter arteri pulmonal atau VCO2 yang berasal dari ventilator
• Jika calorimeter indirek digunakan, nutrisi isotonic dari pada hipokalorik nutrisi dapat
diimplementasikan setelah fase akut awal
• Nutrisi hipokalori digunakan pada fase akut awal
• Setelah hari ke 3, jumlah kalori dapat ditambahkan sampai 80-100 % EE yang diukur
• Jika digunakan nilai prediktif, nutrisi hipokalori digunakan pada satu minggu pertama tingal di ICU
• Pada pasien yang tidak toleransi dengan dosis penuh EN selama 1 minggu pertama di ICU,
keamanan dan keuntungan dari PN dipertimbangkan kasus per kasus
• PN tidak dimulai sampai semua strategi untuk memaksimalkan toleransi EN sudah dilakukan
REKOMENDASI

• Selama sakit kritis, 1,3 g/kg protein per hari dapat diberikan progresif, terapi fisik dapat
meningkatkan keuntungan terapi nutrisi
• Jumlah glukosa (PN) atau karbohidrat (EN) untuk pasien ICU tidak boleh melebihi 5 mg/kg/min
• Penggunaan emulsi lipid intravena merupakan bagian dari PN
• Iipid intravena tidak melebihi 1,5 g lemak/kg/hari disesuaikan dengan toleransi individu
• Pada pasien dengan luka bakar > 20 % , tambahan enteral Glutamin (0,3-0,5 g/kg/hari) selama
10-15 hari sesegera EN dimulai
• Pada pasien trauma kritis, tambahan dosis EN Glutamin (0,2-0,3 g/kg/hari) dimasukkan 5 hari
pertama. Pada kasus penyembuhan luka, selama 10 – 15 hari
• Pasien ICU kecuali luka bakar atau trauma, tambahan Glutamin tidak dimasukkan
• Pasien ICU yang kompleks dan tidak stabil, khususnya dengan gagal hati dan ginjal,
Paranteral GLN-dipeptide tidak dimasukkan
• Dosis tinggi Omega-3 pada Formula EN tidak boleh dimasukkan dengan bolus
• EN dengan Omega-3 FA dalam dosis nutrisi dapat dimasukkan
• Dosis tinggi Omega-3 EN tidak diberikan pada rutinitas
• Emulsi Emulsi lipid denga EPA + DHA (Fish oil 0,1 g/kg/d) dapat diberikan pada pasien
dengan PN
• Mikronutrien (trace elemen dan vitamin) disediakan harian denga PN
• Antioksidan sebagai dosis tinggi monoterapi tidak diberikan tanpa bukti defisiensi
• Pasien ICU yang kompleks dan tidak stabil, khususnya dengan
gagal hati dan ginjal, Paranteral GLN-dipeptide tidak
dimasukkan
• Dosis tinggi Omega-3 pada Formula EN tidak boleh
dimasukkan dengan bolus
• EN dengan Omega-3 FA dalam dosis nutrisi dapat dimasukkan
• Dosis tinggi Omega-3 EN tidak diberikan pada rutinitas
• Emulsi Emulsi lipid denga EPA + DHA (Fish oil 0,1 g/kg/d)
dapat diberikan pada pasien dengan PN
• Mikronutrien (trace elemen dan vitamin) disediakan harian
denga PN
• Antioksidan sebagai dosis tinggi monoterapi tidak diberikan
tanpa bukti defisiensi
• Pada pasien kritis dengan 25-hydroxy-vitamin D < 12,5 ng/ml,
atau 50 nmol/l), Vitamin D3 dapat ditambahkan dengan dosis
tunggal Vitamin D3 (500.000 UI) dalam satu minggu pertama
perawatan
• EN ditunda pada
• Shock tidak terkontrol dan hemodinamik dan targer perfusi jaringan tidak
dicapai
• Hipoxemia tidak terkontrol yang mengancam, hiperkapnu, asidosis
• Perdarahan Upper GI
• Pasien Iskhemia usus
• Pasien fistula intestinal high-output
• Pasien Abdominal Compartemen Syndrom
• Volume aspirasi Gaster diatas 500 ml/6 jam
•Dosis Rendah EN pada
•Pasien dalam terapi hipotermia
•Pasien dengan hipertensi intraabdominal tanpa kompartemen syndrome
•Pasien dengan Akut Liver failure, ketika keadaan akut dan mengancam sudah terkontrol
•EN awal dilakukan pada
•Pasien ECMO
•Pasien Cedera Kepala
•Pasien Stroke
•Pasien Spinal Cord Injury
•Pasien Pancreatitis akut yang berat
•Pasien setelah Operasi GI
•Pasien setelah Operasi Aorta Abdominalis
•Pasien dengan Abdominal trauma dengan GI Track intake
•Pasien yang menerima Agen blocking neuromuscular
•Pasien posisi prone
•Pasien open Abdomen
• Pada pasien non intubasi
• jika target energi tidak tercapai dengan oral, suplemen oral pertama
dipertimbangkan kemudian EN
• Pasien dengan dispagia, makanan adaptasi tekstur dimasukkan, jika menelan
terbukti tidak aman, Dilakukan EN
• Pasien dengan disfagia atau resiko tinggi aspirasi, Post pirolik EN jika tidak
mungkin PN dipertimbangkan

• EN Progressif dan Awal digunakan pada pasien sepsis setelah hemodinamik

stabil, jika ada kontraindikasi digantikan dengan PN Progressif
• Pasien setelah bedah abdomen atau esophagus, EN Awal lebih disukai
dari EN ditunda
• Pasien bedah dengan komplikasi setelah operasi abdomen atau
esophagus dan tidak dapat makan oral, EN atau PN tidak dianjurkan
sampai Obstuksi atau syndrome kompartemen abdomen terbukti
• Pada kasus Kebocoran anatomis atau fistula interna atau eksterna,
akse feeding pada distal defek digunakan untuk En
• Pada kasus High Output Stoma atau fistula, Cyme reinfusion atau
enterolysis dilakukan jika adekuat
• Pasien Trauma harus diberikan EN awal dari pada PN Awal
• Diet tinggi protein isokaloridapat digunakan pada pasien obese dikontrol oleh
pengukuran kalorimetri indirek dan kehilangan nitrogen urea
• Pada obese pasein, intake energi dituntun oleh indirek kalorimetri
• Kadar protein dituntun oleh nitrogen urea atau lean body mass
• Jika kalorimetri tidak ada, energi intake berdasarkan adjusted body weight
• Jika nitrogen Urea atau lean body mass tidak ada, intake protein 1,3
g/kgadjusted body weight/hari
• Kadar glukosa darah harus diukur segera setelah masuk
ICU atau pada inisiasi terapi nutrisi dan sedikitnya setiap
4 jam, selama 2 hari pertama pada umumnya, Insulin
dimasukkan ketika gula darah melebihi 10 mmol/L
• Elektrolite (Potasium, magnesium, fosfat) diukur
sedikitnya tiap hari selama 1 minggu pertama
• Pasien dengan hipoposphatemia (<0,65 mmol/l atau
penurunan >0,16 mmol/L, Elektrolite diperiksa 2-3 kali
sehari dan suplemen ditambahkan jika perlu.
• Pada pasien refeeding hipoposphatemia suplay energi
harus dibatasi selama 48 jam dan perlahan lahan
ditambah
THANK YOU