NUTRISI PERIOPERATIVE

STASE DIGESTIV JANUARI 2019

Latar Belakang

 malnutrisi dapat mempengaruhi hasil pada pasien bedah 

pertama kali dilaporkan pada tahun 1936 dalam sebuah penelitian
yang menunjukkan bahwa pasien yang mengalami malnutrisi yang
menjalani operasi ulkus memiliki angka kematian 33 persen
dibandingkan dengan 3,5 persen pada individu yang bergizi baik [1].
 Sebuah studi prospektif terhadap 500 pasien, termasuk 200 pasien
bedah, dirawat di rumah sakit pendidikan di Inggris menemukan
bahwa 40 persen pasien kekurangan gizi pada presentasi, dan
pasien kehilangan rata-rata 5,4 persen dari berat badan mereka
selama tinggal di rumah sakit [2].

1. Bruun LI, Bosaeus I, Bergstad I, Nygaard K. Prevalence of malnutrition in surgical patients: evaluation of nutritional support and documentation. Clin Nutr
1999; 18:141.
2. Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. 1936. Nutr Hosp 2001; 16:141.
MALNUTRITION IN HOSPITAL

 40% - 45% dari pasien rawat inap: kekurangan gizi atau berpotensi
kekurangan gizi.
 50% dari pasien bedah adalah malnutrisi
 12% gizi buruk.
 Komplikasi 3 kali lebih tinggi  Kematian yang lebih tinggi, LOS lebih
lama, Biaya rumah sakit naik 35% -75%
Effects of malnutrition on recovery
process
 30 - 55% pasien; 25% pasien anak di rumah sakit mengalami
kekurangan gizi

Pasien yang kekurangan gizi memiliki:

 proses pemulihan lebih lama
 biaya medis yang lebih tinggi
 peningkatan mortalitas dan morbiditas
 peningkatan tingkat komplikasi, termasuk. kesulitan penyembuhan luka
(wound healing)

Terapi nutrisi agresif penting untuk pengobatan beberapa kondisi (mis.

Kanker, pankreatitis, transplantasi sumsum tulang)
Nutrition Support Guideline
Recommendations
 Skrining (Screening) untuk risiko gizi disarankan untuk pasien rawat
inap. E
 Penilaian nutrisi (assessment) disarankan untuk semua pasien yang
teridentifikasi berisiko gizi dengan penyaringan gizi. E
 Intervensi dukungan gizi (support intervention) direkomendasikan
untuk pasien yang diidentifikasi dengan penyaringan dan penilaian
sebagai risiko kekurangan gizi (malnutrition) atau kekurangan gizi
(malnourished). C

A.S.P.E.N. Clinical Guidelines : Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011 35: 16

Skrining Malnutrisi

 Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002)

 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
 Mini Nutritional Assessment (MNA)
 Subjective Global Assessment (SGA)
Diagnosis malnutrisi

ESPEN 2015 ASPEN 2012

2 or more of the following 6 characteristics is

recommended for diagnosis:
• Insufficient energy intake
• Weight loss
• Loss of muscle mass
• Loss of subcutaneous fat
• Localized or generalized fluid accumulation
that may sometimes mask weight loss
• Diminished functional status as measured by
handgrip strength
 Surgical patients at severe nutritional risk by the presence of
at least one of the following criteria
 weight loss >10-15% within 6 months
 BMI <18.5 kg/m2
 Subjective Global Assessment (SGA) Grade C or NRS >5
 preoperative serum albumin <30 g/l (with no evidence of hepatic or renal
dysfunction)
 In case of severe metabolic risk  10-14 days of nutritional therapy may be
beneficial, but without measurable change in body composition or serum
albumin concentration.

A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623-650

Indication of nutritional therapy
(ESPEN 2017)
 Patient at nutritional risk
 Patient with malnutrition
 Unable to eat for more than 5 days perioperatively
 Expected to have low oral intake and cannot maintain >50% of
recommended intake for >7 days

ESPEN Guideline: Clinical nutrition in Surgery (2017)

SCHEDULE OF PERIOPERATIVE
NUTRITION
 Mulai 10-14 hari sebelum operasi untuk meningkatkan status gizi
 5-7 hari sebelum operasi untuk keganasan abdomianal diberikan
Immunonutrient untuk meningkatkan fungsi kekebalan tubuh
 Puasa 6 jam untuk makanan padat dan 2 jam untuk cairan
(pemberian minuman yang jelas mengandung karbohidrat sebelum
tengah malam dan 2 hingga 3 jam sebelum operasi kolon
memperbaiki status pasien sebelum dan sesudah operasi,
mempercepat, memulihkan dan mempersingkat masa tinggal di
rumah sakit)
 Nutrisi enteral harus dimulai dalam waktu 24 jam

Gastroenterology Research and Practice, 2011, Article ID 739347

ERAS
(Enhanced Recovery After Surgery)

 ERAS programme
 a multimodal approach that aims to optimize perioperative
management
 a package of evidence-based modifications in preoperative,
intraoperative, and postoperative elements of care to reduce surgical
stress and postoperative catabolism
Enhanced recovery of patients
after surgery (‘‘ERAS’’)
 Menghindari puasa pra-operasi dalam waktu lama;
 Pembentukan kembali pemberian makanan oral sedini mungkin
setelah operasi;
 Integrasi nutrisi ke dalam manajemen keseluruhan pasien;
 Kontrol metabolik, mis. glukosa darah;
 Pengurangan faktor-faktor yang memperburuk katabolisme terkait
stres atau mengganggu fungsi pencernaan;
 Mobilisasi awal

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation, Clinical Nutrition (2006) 25, 224–244
Preoperative fasting

Exceptions  patients “at special risk”, undergoing emergency

surgery, and those with known delayed gastric emptying for any
reason or gastro-oesophageal reflux

ESPEN Guideline: Clinical nutrition in Surgery (2017)

Preoperative metabolic preparation

CHO loading
800 ml CHO drinks (12,5%) evening before surgery
400 ml CHO drinks (12,5%) 2 hours before anesthesia

ESPEN Guideline: Clinical nutrition in Surgery (2017)

Modes of administration 17
WHAT IS THE ROUTE OF
PERIOPERATIVE NUTRITION?
 Enteral adalah preferensi pertama
 Parenteral adalah pilihan kedua jika pemberian makanan enteral
dikontraindikasikan
 Gabungkan rute jika enteral tidak memadai
Enteral nutrition 19

 Oral supplements
 N/G tube feeding
 Gastrostomy tube feeding
Per-cutaneous
Open surgical
 Jejunostomy tube feeding
Laparoscopy/open surgery
 20

Enteral nutrition- feeding jejunostomy

Enteral Nutrition

The enteral route should always be preferred except for the following
contraindications:
 Intestinal obstructions or ileus,
 Severe shock
 Intestinal ischaemia
 High output fistula
 Severe intestinal haemorrhage

 If the energy and nutrient requirements cannot be met by oral and

enteral intake alone (<50% of caloric requirement) for more than
seven days, a combination of enteral and parenteral nutrition is
recommended
Indications:
Parenteral Nutrition

• Non-functional gastrointestinal tract

• Inability to use the gastrointestinal tract
 intestinal obstruction
 peritonitis
 intractable vomiting
 severe diarrhea
 high-output enterocutaneous fistula
 short bowel syndrome
 severe malabsorption.
• Need for bowel rest

Palliative use in terminal patients is controversial.

ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA
Contraindications:
Parenteral Nutrition
 Kemampuan untuk mengkonsumsi dan menyerap nutrisi yang
cukup secara oral atau dengan pemberian makanan enteral
 Ketidakstabilan hemodinamik
WHEN IS POST-OPERATIVE
PARENTERAL NUTRITION INDICATED
 Pasien kurang gizi yang nutrisi enteralnya tidak layak atau tidak dapat
ditoleransi (A),
 Komplikasi pasca operasi yang mengganggu fungsi gastrointestinal
yang tidak dapat menerima dan menyerap jumlah makanan oral /
enteral yang adekuat setidaknya 7 hari (A)
 Kombinasi EN-PN harus dipertimbangkan jika diindikasikan untuk
dukungan nutrisi tetapi> 60% kebutuhan energi tidak dapat dipenuhi
melalui rute enteral: (entero-cutan fistula berkecepatan tinggi) (C),
atau obstruksi gastrointestinal parsial (C)
 Gagal gastrointestinal yang berkepanjangan

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery

Clinical nutrition 28 (2009): 378-386
 25
Total Par-Enteral Nutrition (TPN):

 Define the indication

 Calculate the non protein Energy requirement
 Calculate protein requirement
 Calculate total fluids
 Calculate trace elements/minerals/vitamins
 Monitor
 26
TPN-Method - Access Routes
 Centrally administered into vena cava at a
constant rate.
 Lines: Tip of catheter should be in the
innominate vein or SVC (avoid R atrium and
subclavian vein).
 Can be from a peripherally inserted central
catheter (PICC).
 Long term catheters (Hickman or Portacath)
avoid catheter clotting.
Modes of administration
27

Total Par-Enteral Nutrition (TPN)

Peripheral Parenteral nutrition (PPN)

Through a peripheral vein

Short period /minimally stressed patients for 3-5d
of support
Modes of administration 28

Total Par-Enteral Nutrition (TPN)

Standard solution
 Glucose =!0%,/25%
 Fat emulsions =!0%.20%
 Amino Acid Solutions
 Mixtures of all

e.g Aminoval, intralipid, liposin,Plabolite etc

Read the manufacturers advice , contents and

values
Modes of administration 29

Total Par-Enteral Nutrition (TPN)

 The daily electrolyte requirements for
most patients can be met by adding one
of the standard electrolyte packages to
the PN
 30

The standard Par Enteral electrolyte package

 Sodium 25 meq
 Potassium 40.6 meq
 Calcium 5 meq
 Magnesium 8 meq
 Acetate 33.5 meq
 Gluconate 5 meq
 Chloride 40.6 meq
 31

Total Par-enteral Nutrition (TPN)

Vitamin & trace elements

Standard Parenteral Multivitamin Package

Standard Parenteral Trace Elements Package
[zinc, copper, chromium, manganese, iodine, iron, and
selenium ]

Single Par enteral vitamin OR

Trace Element Formulations available
 32
Complications

 Major complications rare (<3%)

 Minor complications frequent (diarrhea)
 Minimizing complications :
Perioperative vs. oral supplements

 Enteral
Hyperosmolar diarrhea
Nausea vomiting
Re feeding syndrome
Dyspepsia
 33
Complications

Par-Enteral
A-Technical complications :
Air embolism, subclavian artery
puncture/Hemotoma
/laceration, pneumothorax, hemothorax,
carotid artery injury, thromboembolism,
catheter embolism, catheter malposition,
Horner's syndrome, brachial plexus injury,
and phrenic nerve paralysis.
 34
Complications

Par-Enteral
B-Metabolic Complications
Dehydration /Overhydration
Alkalosis / Acidosis
Hypocalcemia Hypercalcemia
Hyperglycemia Hypoglycemia
Hyperlipidemia
Cholestasis-Jaundice
Coagulation defects
 35
Complications

Par-Enteral
C-Infective complications

D-Others
Drug interactions
Sampling errors
Re feeding syndrome
REFEEDING SYNDROME

 Terjadi ketika pasien dengan malnutrisi berat secara tiba-tiba

diberikan kebutuhan energi penuh mereka, apakah dengan
pemberian makanan enteral atau TPN.
 Tanda dan gejala: kelelahan, kelesuan, kelemahan otot, edema,
aritmia jantung, gagal napas, dan hemolisis.
 Penyebabnya: pergeseran kalium, fosfor, dan magnesium secara
cepat dari ruang ekstraseluler ke ruang intraseluler ketika glukosa
pertama kali diberikan kepada pasien tersebut.
 Untuk mencegah: memberikan setengah dari kebutuhan energinya
selama 3 sampai 5 hari

CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 71 • NUMBER 4 APRIL 2004

 37
Monitoring- Gains and complications

 A. Physical Examination
 B. Functional Assessment
 C. Laboratory Tests
1. Basic Test Schedule
2. Nitrogen Balance [TUN ]
3. Protein-Energy Balance Markers[Transthyretin ]
4. Evaluating Acid/Base Balance
5. Vitamins and Minerals
6. Liver Dysfunction
terimakasih
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011 35: 16