Manajemen Perioperatif Bedah

Saluran Cerna

Dr. Ramzi, SpAn

PKSC, 27 Oktober 2017
 Pendahuluan
• Penentuan operasi  kesepakatan antara
bedah dan anestesi
• Di masa yang akan datang:
Manajemen
– Operasi makin kompleks perioperatif
– Penyakit makin kompleks makin penting
– Umur harapan hidup makin tinggi
“Yang penting selamat”
 Pendahuluan
• Manajemen operasi elektif – emergensi
berbeda
• Manajemen operasi emergensi  kebanyakan
sulit untuk mencapai kondisi optimum 
risiko komplikasi besar.
• Mempelajari manajemen operasi elektif
dengan baik  mengarahkan operasi
emergensi semirip mungkin dengan kondisi
elektif.
 Prinsip dasar manajemen bedah
saluran cerna
PRE OPERATIF INTRA OPERATIF PASCA OPERATIF

Optimalisasi keadaan fisik Pilihan bedah yang kurang Minimalkan penggunaan

dan mental pasien traumatik: laparaskopi opioid

Penilaian faktor risiko Kombinasi regional- Pengembangan paru yang

anestesi umum baik

Informed consent Manajemen jalan nafas Mobilisasi dini-Cegah DVT

Manajemen cairan Nutrisi enteral dini

Kontrol gula darah Cabut drain-kateter sedini

mungkin

Cegah hipotermia Deteksi komplikasi

 Faktor Risiko
• Risiko tinggi  tergantung persepsi masing-
masing:
– Pasien: bisa kerja lagi? Bisa cacat?
– Keluarga: pasca operasi bisa mandiri?
– SpAn: bisa keluar dari OK, ICU?
– SpB: operasi sukses, tidak ada re-open?
– Perawat: perawatannya sulit? Ada transmisi
infeksi?
– Admin: biaya besar? Keluhan pasien/keluarga?
Sumber Risiko
Patient-
related

Selamat
 Sumber Risiko
Anesthesia related:
Alat terbatas
Obat terbatas
Waktu terbatas
Procedure related:
Patient related:
Bedah Abdomen
Umur
Bedah Toraks
Komorbid
Perdarahan

Selamat
 Meminimalkan Faktor Risiko
• Modifikasi:
– Operasi yang kurang invasif
– Operasi yang lebih singkat
– Optimalisasi komorbid
– Persiapan alat, obat, SDM yang matang
• Tidak bisa dimodifikasi (pasien):
– Umur
– Jenis Kelamin
– Berat badan?
Preoperatif: Unit Rawat Jalan

• Ideal: dilakukan sebelum pasien masuk ke RS

– Kontrol berbagai penyakit penyerta
– Deteksi adanya penyakit penyerta yang baru
– Penjelasan tentang apa yang akan dialami pasien
dan prosedur operasi yang akan dilakukan
– Mulai fisioterapi
• Namun tidak menunda terlalu lama terutama
kasus keganasan atau kasus dengan
kemungkinan obstruksi.
Preoperatif: Kunjungan Pra-anestesi
• Evaluasi pra-anestesia mempunyai tujuan
untuk mengetahui:
– Kondisi medik yang menyertai
– Masalah yang ada, yang membuat pasien harus
dilakukan tindakan
– Hubungan dokter-pasien
– Strategi penatalaksanaan anestesia perioperatif.
• Sasaran utama adalah menurunkan angka
kesakitan dan kematian
Preoperatif
• Perkenalan dokter & pasien
• Anamnesa & pemeriksaan fisik pasien
• Instruksi khusus atau pemeriksaan tambahan
• Menentukan risiko anestesi/pembedahan (bila
perlu menunda hari operasi)
• Menentukan manajemen pra bedah
• Penilaian keadaan psikis pasien
• Mengatasi kecemasan pasien
• Penjelasan sederhana hal-hal yang akan
dilakukan/dialami pasien
• Informed Consent
Preoperatif: Kunjungan Pra-anestesi

• Anamnesis:
– Riwayat sedasi/anestesi,
– Riwayat alergi
– Riwayat penyakit pada organ penting, pengobatan
selama ini.
– Riwayat obstruksi jalan nafas: mengorok, OSA
– Riwayat merokok, alkohol.
Preoperatif: Kunjungan Pra-anestesi
• Pemeriksaan fisik:
– Terutama jalan nafas
• Struktur leher: pendek, masalah pada mandibula,
trismus, artritis pada tulang servikal.
• Obstruksi jalan nafas: tonsil besar, lidah besar, gigi
goyang, gigi palsu.
• Obesitas
– PF dasar: jantung, paru
• Lab: tergantung kondisi medis pasien.
Preoperatif: Kunjungan Pra-anestesi

• Harus diingat jangan berlebihan dengan

pedoman:
– Memberikan informasi yang tidak ditemukan pada
pemeriksaan fisik
– Hasilnya akan merubah manajemen pasien
• Di Indonesia: darah rutin (Hb/Ht, masa
perdarahan, masa pembekuan, Golongan darah) ,
urine rutin.
• Pemeriksan lain atas indikasi: Kimia Darah, Foto
thoraks, EKG
Preoperatif: Kunjungan Pra-anestesi

• Semua harus diseleksi menurut ASA.

Kelas Definisi Mortali
ASA tas
1 Pasien sehat tanpa gangguan sistemik 0,1%
2 Pasien dengan gangguan sistemik ringan, yang tidak menimbulkan 0,7%
gangguan aktivitas.
3 Pasien dengan gangguan sistemik ringan-sedang, yang menimbulkan 3,5%
gangguan aktivitas.
4 Pasien dengan gangguan sistemik berat, yang tidak menimbulkan ancaman 18,3%
nyawa.
5 Pasien yang berpotensial meninggal dalam 24 jam. 93,3%
Preoperatif: Kunjungan Pra-anestesi

• Walaupun masalah di saluran cerna  pasca

operasi justru masalah terbesar: jantung-paru.
• Faktor risiko masalah jantung:
– CAD
– Riwayat: gagal jantung, gangguan aorta, stroke,
DM, gangguan ginjal, PAD (peripheral artery
disease)
Preoperatif: Kunjungan Pra-anestesi
• Faktor risiko masalah paru:
– Patient-related:
• Usia lanjut
• ASA > 2
• PPOK
• Gangguan jantung
• Obesitas
– Procedure-related:
• Anestesi umum, terutama lebih dari 3 jam
• Bedah abdomen, bedak toraks
• Bedah gawat darurat
Preoperatif: Kunjungan Pra-anestesi

• Apakah keadaan umum pasien optimum

untuk anestesi?
• Apakah tindakan medis
(pembedahan/diagnostik) lebih
menguntungkan dibanding dengan risiko
anestesia & pembedahan/diagnostik itu
sendiri?
• Komunikasi yang baik antara ahli bedah
dengan ahli anestesiologi
Preoperatif: Kunjungan Pra-anestesi

• Pasien harus puasa:

– 6 jam puasa makanan padat
– 2 jam clear fluid
• Pasien hendaknya berkemih sesaat sebelum
prosedur dimulai.
• Melepas protese
Intraoperatif: Antibiotik Profilaksis

• Tujuan:
– menurunkan bacterial load
– Mencegah infeksi luka operasi  waktu puncak
kadar di dalam plasma dan kadar di dalam kulit
belum sepakat.
• Masih banyak perdebatan:
– Tipe antibiotik
– Target kuman: kulit atau daerah operasi
Intraoperatif: Manajemen Jalan nafas

• Bedah abdomen:
– Potensial aspirasi bahkan selama anestesi
berlangsung  mikro-aspirasi  pada pasien
bedah abdomen  pneumonia.
– Potensial gangguan pernafasan pasca operasi 
pneumonia
• Pertimbangkan untuk melakukan oral care
lebih sering.
Intraoperatif: Pilihan obat anestesi

• Tidak ada yang superior

• Tidak ada konsensus apakah harus regional,
anestesi umum, atau kombinasi.
• Namun kombinasi anestesi umum dan epidural
 meningkatkan aliran darah mesenterik 
aliran oksigen ke abdomen membaik.
• Tapi yang penting adalah kestabilan hemodinamik
selama operasi berlangsung.  mempertahankan
aliran darah di mesenterik.
Intraoperatif: Manajemen Cairan

• Terapi cairan  pasien yang kurang cairan

• Menentukan status cairan seseorang  sulit
• Masih menjadi perdebatan hingga saat ini:
liberal atau restriktif.
• Tujuan utama terapi cairan  DO2.
• Namun DO2 tidak semata tergantung pada
cairan  HR, SpO2, Contractility, AfterLoad.
Intraoperatif: Manajemen Cairan

• Prinsip:
– Balans seimbang
– Volume adekuat
– Bukan Pressure
– Boleh sedikit restriktif, ketimbang sedikit liberal
– Hindari loading yang terlalu sering
• Hati-hati menggunakan koloid terutama
golongan starch.
Intraoperatif: Kontrol gula darah

• Hiperglikemia dihubungkan dengan: infeksi

luka operasi, penyembuhan luka yang lebih
lambat  LOS yang lebih lama  komplikasi
lebih besar.
• Target: 110-180 mg/dL
• Ideal: Manajemen gula darah yang intensif.
Intraoperatif: Kontrol suhu

• Hipotermia perioperatif dihubungkan dengan:

perdarahan, masalah jantung, infeksi luka
operasi, menggigil.
• Cegah hipotermi: warm-air-blanket, infus yang
dihangatkan, bahkan bisa dimulai sebelum
induksi dimulai.
Pasca-operatif: Minimalisasi Penggunaan
Opioid

• Ideal:
– Pasien tidak nyeri
– Bisa mobilisasi dini
– Tidak kehilangan kesadaran
– Tidak mengganggu fungsi paru
– Tidak menggaggu asupan enteral
• Regional anestesi?
Pasca-operatif: Pengembangan Paru

• Adalah hal yang paling penting dalam

mencegah komplikasi paru.
• Bahkan bisa dimulai sebelum operasi
dijalankan.
• Analgesik bisa membantu
• Bisa dibantu dengan obat atau fisioterapi
• Posisi tempat tidur selalu head up 30-45o.
Pasca-operatif: Mobilisasi Dini

• Mencegah komplikasi paru dan DVT.

• Faktor risiko DVT terbesar: pasien kanker
Pasca-operatif: Nutrisi Enteral Dini

• Dulu: puasa  menjaga anastomosis tetap

baik, mencegah mual-muntah.
• Nutrisi enteral sedini mungkin diterapkan
pada semua pasien non-emergensi.
• Tidak terbukti puasa bisa menjaga
anastomosis tetap baik.
• Setiap mual-muntah harus diterapi.
Pasca-operatif: Cabut Drain-Kateter Dini

• Penggunaan NGT bertujuan:

– Dekompresi
– Pencegahan aspirasi
• NGT boleh dilepas jika produksi per hari
kurang dari 100cc.
• Adanya drain-kateter mencegah pasien untuk
mobilisasi dini.
• Kegunaan drain: deteksi dini perdarahan,
kebocoran.
Pasca-operatif: Komplikasi

• Usia lanjut: populasi terbesar terjadinya

komplikasi ec:
– Komunikasi yang buruk: keluhan tidak jelas,
pemeriksaan fisik tidak jelas
– Gangguan fisiologis/penyakit penyerta
– Komorbid yang ada
– Polifarmasi
KESIMPULAN

• Melakukan penilaian preoperatif sangat

penting dilakukan untuk menilai faktor risiko
dan sebagai bagian dari informed consent.
• Diskusi antara dokter bedah dan anestesi
sangat penting untuk menilai faktor risiko.
• Perawatan perioperatif merupakan kerja sama
tim bedah, anestesi, dan medis lainnya serta
keperawatan.
TERIMA KASIH