ENTERAL NUTRISI & PARENTERAL

Dasar-dasar terapi nutrisi enteral dan panenteral

Terminologi 1. Nutrisi = nutrition = nutrient Asupan subtart giji yang ada pada bahan makanan dan minuman yang dibutuhkan oleh setiap manusia ( normal atau sehat) 2. Terapi nutrisi Supan giji yang dihitung dan disesuaikan dengan kebutuhan dari seorang yang tidak normal/skit dalam usaha mencapai target trtentu ( mencegah malnutrisi, mengurangi overweigh) 3. Terapi nutrisi oral (TNO) Apabila nutrisi diberiakan secar oral 4. Terapi nutrisi enteral (TNE) Apabila nutrisi diberikan perssond ( dengaan pipa langsung kelambung dan bagian usus lain)

5. Terapi nutrisi pan enteral (TNPE) Apabila nutrisi dberikan ngsung ke dalam P.darah secara infus. TNPE disebut juga total bila seluruh kebutuhan nutrisi diberikan melalui P.darah. Disebut Parsial bila hanya sebagian kebutuhan diberikan melalui P.darah
6. Terapi Nutrisi Kombinasi Apabila sebagian kebutuhan nutisi diberikaan secara panenteral dan sisa kebutuhan nutrisi lainnya diberikan secara oral atau enteral.

Nutrisi Enteral
Diberikan untuk memenuhi kebutuhan optimal px, Juga bermanfaat mencegah atropi mukosa usus, mempertahankan fungsi barier usus, menghambat absosrbsi toksin, mencegah translokasi bakteri, mempertahankan/memperbaiki imunitas usus, mengurangi infeksi,menurunkan permeabilitas mukosa usus serta meningkatkan aliran darah ke splanicus.

Syarat Nutrisi Enteral

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kepadatan kalori tinggi 1 kcal / ml cairan Kandungan nutrisi seimbang Osmolaritas = cairan tubuh Mudah diabsorbsi Tanpa / kurang serat & laktosa Bebas dari purin & kolesterol Mengandung Glutamin Sel usus Fibroblast Limbosit

Siapa yang perlu mendapat NE

Diberikan pada px yang tidak mungkin makan melalui oral Menderita gangguan kesadaran smpai disfagia berat Terpasang pipa ETT Terdapat kelainan di oropharing atau oesophagus dan gaster Gangguan psikologi berat, spt : depresi berat atau anoreksia nervosa

Akses Pemberian NE
Tube Nasogastrik Tube Nasodoedenal Tube Nasoyeyunal Gastrotomi Endoskopik Perkutaneus

Jenis Nutrisi Enteral :

1. 2. 3. 4. 5. 6. Natural Foods : Makanan Blender Polymeric solutions : Makronutrient : Protein + trigliserida + KHO Monomeric solutions : Lebih gampang dicerna, dlm bentuk free Amino Asid Cairan untuk kebutuhan metabolik ttt : untuk pasien pasien ttt ( gagal ginjal , inborn error of metabolisme ) Modular solutions Ditambahkan, utk meningkatkan kalori, protein dsb Hydration solutions : Mineral, air

Jenis formula NE
Dikelompokkan menjadi: Formula komersial : dlm btk bubuk & cair Formula buatan RS : cair & blender

Berdasrkan kandungan zat gizi: Polimerik : dlm btk uth & memerlikan proses cerna sbelum diserap Semi-elimntal : sebgian kandungan nutrennya msh memerlukan proses cerna Elimental : dlm kandungan yang nutren siap serap

Kapan pemberian NE
Sesegera mungkin antara 24-48 jam setelah trauma atau operasi, dgn tuj: memberi makan usus Px sakit kritis : dimulai bila resusitasi telah adekuat Px cedera multipel : < 6 jaam setelah masuk icu Px luka bakar : < 8 jam pasca trauma Laparatomi dgn reseksi : 23 jam pasa bedah Laparatomi dengan kasus cerna bgn bawah : 4 jam p. Bedah Bedah digestif mayor : 12 jam p.bedah Bedah jantung dengan mendpt dukungan inotropik 30 jam p. bedah:

 Pada BBLR : diberikan dlm waktu 24 72 jam setelah lahir dengan pemberian secara kontinyu BBLR dgn syndrom nafas pemberian NE 48 jam setelah lahir

Langkah-langkah : Tentukan kebutuhan cairan Tentukan kebutuhan kalori, protein, vitamin dan mineral Tentukan rute pemberian Pemilihan jenis formula Pemantauan dan evaluasi

Menentukan kebutuhan cairan: Metode Holliday-Segar

Berat badan (kg) Kebutuhan cairan rumat/hari (ml)

- 10 kg

100 ml

10-20 kg
> 20 kg

1000 ml+ 50 ml/kg di atas 10 kg

1500 ml+ 20 ml/kg di atas 20 kg

Tahapan
Dewasa : Dimulai 10- 50 ml/jam secra tetesan terbukti aman dan dpt ditoleransi dengan baik Bila toleransi baik volume dpt ditingkatkan 1020 ml tiap 4-8 jam Harapan kebutuhan kalori tercapapd hari ke -3

Menentukan kebutuhan kalori:

Indirek kalorimetri

Prakiraan kebutuhan kalori menurut rumus WHO atau Schoffield Kebutuhan kalori individual berdasarkan BB ideal (=P50 yg sesuai dgn TB aktual)

Manfaat dari pemberian nutrisi enteral antara lain:

Mempertahankan fungsi pertahanan dari usus Mempertahankan integritas mukosa saluran cerna Mempertahankan fungsi-fungsi imunologik mukosa saluran cerna Mengurangi proses katabolic Menurunkan resiko komplikasi infeksi secara bermakna Mempercepat penyembuhan luka Lebih murah dibandingkan nutrisi parenteral Lama perawatan di rumah sakit menjadi lebih pendek dibandingkan dengan Nutrisi Parenteral

Kontra indikasi pemberian nutrisi enteral mencakup antara lain:

Kondisi-kondisi yang mengakibatkan perubahan fungsi saluran cerna (osbtruksi menyeluruh pada saluran cerna bagian distal, perdarahan saluran cerna yang hebat, fistula enterokutan high-output, intractable diarrhea, kelainan congenital pada saluran cerna) Gangguan perfusi saluran cerna (instabilitas hemodinamik, syok septic)
Pasien-pasien yang dapat diberikan nutrisi enteral adalah mereka yang tidak bisa makan, tidak dapat makan, dan tidak cukup makan (ASPEN, 1998)

Keefektifannya ditentukan berdasarkan

Balans nitrogen Protein serum Balans energi

Tanda-tanda intoleransi NE
Aspirsi volume residu gaster : 150- 500 ml Distensi abdomen BBLR : Distensi abdomen Tanda2 perforasi Darah di feces Residu gaster (2 ml/kgBB)

Komplikasi Akses Pipa

Dislokasi pipa ( 25 %), diikuti dengan necrosis pd tempat yang tertekan, mis mukosa hidung, oropharing dan pipa tersumbat.

Cara pemantauannya: Nilai tanda2 sumbatan apakah terjadi dislokasi pipa dgn memeriksa posisi ujung pipa dengan pemeriksaan radiologi, atau dengan mengunakan endoskopi, dan pemeriksaan lakmus

Pemantauan komplikasi metabolik

Dengan pemeriksaan darah : Kadar glukosa plsma (4-6 jam),Na dan K plasma, trigliserida, elektrolit, ureum, kreatinin, fungsi hati & keseimbangan Cairan Jangka panjang diperlikan pengukuran kadar vitamin dan elemen

TERAPI DIARE
Merubah kandungan serat dengan komposisi serat yang lebih tinggi Evaluasi lagi pemberian a.biotika ( a.biotik related diarrhea, terberat pseudo embrannosa colitis s/d fulminant colitis ) Hentikan nutrisi enteral, atau kecepatan infusnya dikurangi Pertimbangkan untuk pemberian lactobaccilus ( probiotik) Pemberian obat antimotilitas : tinctura opii, paragoric, bismuth, diberikan bbila yakin tidak ada infeksi.

Obat-obat yg sering digunakan yang mempengaruhi nutrisi enteral

Efek Menurunkan motilitas usus Mempercepat waktu pengosongan lambung Menurunkan pH Propofol, opioid Low dose dopamin, ranitidine, metoclorpramid Sucralfat Jenis obat

Meningkatkan Ph lambung & menurunkan Ranitidine, omeprazole oral, lanaprazole waktu pengosongan lambung
Hipophosphatemia Antasida

Algoritme akses N. Enteral

Penilaian status nutrisi

Ada indikasi terapi nutrisi

Saluran cerna dapat dipakai dengan aman Ya

tidak

Intake oral 2/3 keperluan YA Suplemen oral < 4 minggu Pipa Naso enterik TIDAK

TPNE

PIPA MAKANAN > 4 minggu atau bersamaan pembedahan Pipa enterostomi

Resiko tinggi untuk aspirsi

Tidak

ya

Ya

tidak

Nasogastric

nasoduedenal

Jejunostomi

Gastrostomi

Nutrisi enteral pada berbagai penyakit

Keadaan Gagal hati klinis
Sirosis terkompensasi Malnutrisi dengan asupan in adekuat Enselophati I-II Kalori non protein 25-35 kkal/kgBB/hari 35-45 kkal/kgBB/hari 25-35 kkal/kgBB/hari Protein 1,0-1,2 g/kgBB/Hari 1,5 g/kg BB/hari Sementar diberikan 0,5 g/kg BB/hari, selanjutnya 1,0-1,5 g/kg BB/hari 0,5-1,2 g/kg BB/hari larutan AA yang diperkaya BCAA

Enselophati III-IV

25-35 kkal/kgBB/hari

GAGAL GINJAL
Kebutuhan Energi: < 60 kg : 35 kkal/kg/hari > 60 kg : 30 kkal/kg/hari Kebutuhan protein Hemodialis : 1,2 gr /kg/hari Peritoneal dialisis : 1,2-1,3 gr/kg/hari Non dialisis : 0,3-0,6 gr/kg/hari

Px kritis di ICU
Kalori : 25-30 kkal/kg/hari Komposisi: KH : 30-70 kalori total Lemak : 15-30 % kalori total Px luka Bakar: Protein : 1,5- 2 g/kg/hari

Butuh nutrien

Biasa

Tidak biasa

Diet komplit

Ritriksi cairan & elektrolit

Intoleran thdp sumber kalori

Kebutuhan AA berubah

Fungsi usus

Gagal paru

Stres sepsis

Gagal ginjal

Gagal hati

Normal

Gangguan absorbsi & pencernaan

Lemak polimerik oligomerik Densitas kalori KH

BCAA

EAA

BCAA AAA

Terapi Nutrisi Parenteral

Indikasi : Tidak mau makan Tidak cukup makan Tidak bisa makan Tidak bole makan

Kontra indikasi Px yang masih mengalami krisis hemodinamik Shock Dehidrasi yang masih belum dikoreksi Kontra indikasi relatif Gagal nafas tanpa bantuan ventilator, krn metabolisme glukosa akan meningkatkan produksi co2 yang akan memperberat gagal nafas Enderita keganasan pada dase awal

Algoritme perencanaan terapi nutrisi

Menilai status nutrisi dan kondisi klinis Os

Hitung kebutuhan nutrisi ( energi, protein, lemak, elektrolit)

Memilih komposisi terapi nutrisi

Menentukn tehknk & skema pemberian trapi nutrisi

Monitor efek terapi nutrisi

Memilih komposisi TNPE

1. Komposisi asam amino Perbandingan seimbang dari sumber kalori Sumber asam amino rantai cabang (BCAA = Branched Chain Amino Acid) Parbandingan AA Esensial/Nono Esensial 2. dalam memilih komposisi, diperhatikan Px tanpa kelainan organ Px dengan gagal hati Px dengan gagal ginjal Penderita dalam keadaan sepsis

Hal yag perlu diperhatikan

Pemberian sediaan AA selalu didhului atu bersamaan kalori Penderita tanpa kelainan fungsi organ tubuh dipilih yang mengandung AA Esensial dan Nono Esensial Dosis AA 1,5-2 gram/kg/hari Pd px penyakit hati pilih BCAA ( isoleucine, lecine, valine dan rendah methionine, phennylalanine, tryptopan krn dpt sbg neutranmiter palsu yg menyebabkan encelopati Px Gagal Ginjal sediaan yang mengandung AA Esensial tanpa mengndung elektrolit ( terutama K)

Kapan Diberikan
24 jam pertama (16-36) pasca trauma : ebb phase px berada dlm keadaan stres: peningkatan hormon glucocortison, cateholamine, o2 radikal bebas, mediator inflamasi, hiperglikemi cukup beri RL atau RD 5% atau Dx 5% Fase flow fase ditandai penurunan kadar hormon stress, KGD < 220 mg/dl indikasi aman untuk diberikan tetapitdk dosis penuh

Rute pemberian TPNE

1. Kateter Vena ( venocath) Melalui vena cubiti sampai vena cava superior. Keuntungannya : kompossisi TNPE bebas diberikan Kerugiannya : tromboplebitis 2. Memakai infus biasa Osmolaritasnya tdak lebih dari 900 mosmol/kg. Lokasi infus harus sering dipindh-pindahkan Mis, larytan Dx 10% dan AA 4,25 %, ddengan pemberian emulsi lemak ( ivelip)

Jumlah cairan yang diberikan

Bila cairan yang diberkan terbatas, mis ggl ginjal atau jantung, maka kebutuhan kalori de ngan volume kecil dengan menggunakan dx 40%, triparen, triofusin, preparat lipid () dgn vol kecil jumlah kalori/liternya tinggi, shg menghemat volume melalui vena cenral

Cth pemberian TNPE bertahap

Hari I Dimulai dgn larutan isotonis, beban glukosa minimal: RD 5% 1000 ml + Dx 5% 1500 ml = 500 kcal Hari ke II & III Glukosa ditingkatkan dan ditambah AA : AA 3,5 % + KH 1000 ML + Dx 10 % 1500 ml = 900 kcal + 35 gr AA

 Hari ke IV Glukosa lebih ditingkatkan lagi , AA 3,5 % + KH 1000 ml Dx 20 % 1000 ml = 1100 kcal + 35 gr AA

TERIMA KASIH