MANAJEMEN TERAPI GIZI

PASIEN DEWASA DENGAN

COVID 19
 Fungsi pernapasan yang menurun
dapat membuat pasien mengalami
syok, gagal napas dan kegagalan
multi-organ.

Terjadi peningkatan konsumsi

energy tubuh akibat dari gejala yang
muncul, seperti demam,
meningkatnya kerja oto pernapasan

Terjadi peningkatan pemecahan

protein dan lemak

Asupan tidak adekuat karena gejala

yang mempengaruhi asupan,
misalnya mual, batuk, sesak napas

MENINGKATKAN RISIKO MALNUTRISI

 Malnutrisi Pada Covid 19
•Infeksi berat (stres inflamasi, hypoxia)  kondisi hiperkatabolik & gangguan
endokrin  kebutuhan energi & protein ↑  glukoneogenesis, proteolisis, oksidasi
lemak ↑

•Mengalami anoeksia ec infeksi, dispnea, disosmia, disgeusia, psikologis,

keterbatasan makanan  asupan & nafsu makan ↓ (60% pada pasien di Wuhan) 
defisiensi zat gizi

•Infeksi, hipermetabolisme, imobilisasi fisik  penurunan massa otot

•Penggunaan alat invasif dan antibiotik tertentu  hipoproteinemia & gangguan GI

RISIKO MASALAH GIZI YANG TIMBUL
• Menggunakan diet enteral atau
parenteral
• Saspek malnutrisi berdasarkan
hasil skrining gizi (MST ≥3, IMT
<18.5 kg/m2, berat badan hilang
≥ 10%)
• Alergi makanan tertentu
• Terdapat tanda risiko refeeding
syndrome
• Type 1 diabetes mellitus
• Cystic fibrosis
• Kelainan metabolisme bawaan
MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN GIZI
Mual muntah : mempengaruhi asupan dan penyerapannya

Sesak : berkurangnya asupan atau bahkan tidak ada asupan

Nyeri abdomen : rasa tidak nyaman untuk makan sehingga

asupan berkurang

Lemas: mempengaruhi asupan makanan

Efek samping pengobatan : obat antivirus memiliki efek

samping gangguan pencernaan
ALAT
SKRINING
GIZI YANG
DAPAT
DIGUNAKAN
DIAGNOSIS GIZI YANG DOMINAN
Malnutrisi

Asupan Gizi tidak

adekuat
Peningkatan Kebutuhan
Zat Gizi Spesifik

Disfagia

Gangguan fungsi
saluran cerna
Zat Gizi Dan Imunitas

Penurunan
Fungsi
Asupan Gizi Kerusakan Meningkatkan Memperbaiki
pernafasan
Adekuat oksidati dan imunitas prognosis
membaik
inflamasi
INTERVENSI GIZI
Waktu mulai asuhan gizi
Asuhan gizi dimulai pada 24 – 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat

Pemberian Diet Enteral

Dapat menjadi makanan utama atau sebagai suplemen pada pasien di ruang
rawat dengan diet oral yang asupan tidak adekuat

Pemilihan Formula Enteral

Komposisi makanan enteral disesuaikan dengan kondisi pasien sejak masuk sampai dengan
perawatan > 7 hari. Pemberian dengan continuous lebih disarankan daripada bolus. Pada
pasien yang membutuhkan pembatasan cairan, dapat ditingkatkan densitas energinya menjadi
1.3-1.5 kkal/ml formula
Pemberian pada prone position harus memperhatikan posisi NGT dan risiko aspirasi
INTERVENSI GIZI
Daya Terima
Perhatikan asupan makan pasien dan perubahan fungsi saluran cerna. Lakukan koordinasi
dengan tim

Risiko Refeeding Syndrome

Mulai dari 25% dan tingkatkan perlahan. Sebelumnya perhatikan kadar Mg dan K darah
KEBUTUHAN ENERGI DAN ZAT GIZI
Sumber: Panduan Pelayanan Gizi dan Dietetik di RS Darurat (Dalam Penanganan Pandemik Covid 19). 2020

ENERGI 40 – 45 kkal/kgBB
• Energi dapat diberikan secara bertahap menyesuaikan dengan kondisi pasien

PROTEIN 2 – 2.5 g/kg BB

• Pasien dengan penyakit ginjal kronik, kebutuhan protein menyesuaikan

LEMAK 25% dari total Energi

Karbohidrat Sisa dari Total Energi

• Pasien dengan Diabetes Melitus konsumsi bahan makanan dengan indeks glikemik rendah

Cairan 30 -35 ml/kg BB

• Pasien dengan penyakit ginjal kronik, penyakit jantung dengan restriksi cairan, kebutuhan
cairan menyesuaikan
RUTE PEMBERIAN MAKANAN
Upayakan pemberian Lebih Diberikan pada

Diet Parenteral
Diet Oral

Diet Enteral
makanan densitas direkomendasikan pasien yang saluran
tinggi, kecuali untuk untuk pasien covid- cernanya tidak dapat
pasien DM. 19 dgn kondisi stress digunakan dan/atau
Makanan per oral berat. diet enteral tidak
sangat berisiko Diberikan jika asupan mencapai target
apabila diberikan oral kurang dari 50% kebutuhan
pada pasien ICU, baik kebutuhan dalam 1
yang tidak diintubasi minggu terakhir
ataupun pasca
ekstubasi

IF THE GUT WORKS, USE IT !

 Tata Laksana Gizi Pada Pasien Covid 19 Di ICU

• Rentang waktu EN > PN Mulai pada trophic

inisiasi diet: Formula tinggi rate (10-20
Hemodinamik
• 36 jam masuk RS protein (protein ml/jam)
stabil, saluran Naik bertahap
• 12 jam intubasi >20%)
cerna baik dalam 1 minggu

Hampir 4.9 – 11.5% pasien COVID-19 di RS memerlukan perawatan

ICU, meningkat menjadi 31% pada usia 75 tahun ke atas
 • Pada pasien ICU: diberikan
dalam 24-36 jam setelah
pasien masuk RS atau 12 jam
setelah intubasi
• Mulai dengan 10-20 ml/jam
formula hipokalorik dan
naikkan bertahap selama 1
minggu
Enteral
IF THE GUT WORKS A LITTLE, USE IT A LITTLE !
• Pasien dengan gangguan GI
berat
• Pasien covid 19 yang
asupannya < 50% selama 5
hari
• Pasien ICU dengan ventilator
atau pasien risiko tinggi sepsi
dan syok
Parenteral
Prone Position : Overview
• Prone position: intervensi pada pasien ARDS untuk mencegah cedera paru,
memulihkan alveoli, memperbaiki oksigenasi

• EN lebih dipertimbangkan dibanding PN, kecuali pada pasien yang proning-

supine selama beberapa jam hingga beberapa hari

• Memerlukan prokinetic agents saat proning  motilitas usus

• Pertimbangan inisiasi diet saat prone = supine : hemodinamik, fungsi GI,

akses enteral

• Trophic feeds or No feeds time: sulit memposisikan kepala pasien 10-25,

hemodinamik buruk, intoleransi GI
 COVID-19 nutrition guidline in prone position

ASPEN ESPEN AUSPEN

Enteral feeding dihentikan 1

Enteral feeding dihentikan 1 jam sebelum proning . NGT
Prosedur jam sebelum proning (tidak
dialirkan.
wajib)

Reverse
Tredelenburg
10-25 derajat 30 derajat -

Dalam 24 jam
25 ml/jam sampai 65-85 1.25 kkal/ml 50 ml/jam
Pemberian
10-20 ml/jam sampai 50 ml/jam ml/jam 1.5 kkal/ml 40 ml/jam
asupan energi
(1.3 - 1.5 kkal/ml) Setelah 5 hari: 25-30
kkal/kgBB

GRV Minimalisir pengecekan Setiap 4-6 jam Setiap 8 jam

Prone Position: Feeding Initiations

Pasang tube feeding saat supine.

Gunakan tube sebelumnya.

Reverse Tredelenburg

Pasitikan tube feeding terpasang baik,

disarankan X-ray abdomen

Feeding pump > gravity feeding

STOP ENTERAL NUTRISI, JIKA :

Hemodinamik tidak stabil dan

membutuhkan dukungan vasopressor
dosis tinggi

Peningkatan kadar laktat

Intoleransi gastroinstestinal yang

dimanifestasikan oleh : diare, mual,
distensi abdomen, dan lainnya
 Pemberian diet seluruhnya dapat ditunda
apabila:

STOP!!!! ●

●
MAP < 65 mmHg
Peningkatan dosis obat penopang
(vasoprosesor)
● Peningkatan nilai laktat
● Nyeri abdomen, mual, muntah, diare,
distensi abdomen
● Syok, hipoxemia, hypercapnia, asidosis
REFEEDING SYNDROME

Perubahan klinis dan metabolic yang timbul akibat rehabilitasi

nutrisi yang agresif pada pasien malnutrisi berat

Definisi Kondisi yang mengancam jiwa akibat dari gabungan masalah

kardiovaskular, paru-paru, hati, ginjal, neuromuscular,
metabolism dan abnomalitas hematologi pada pasien malnutrisi
berat atau individu yang kelaparan/starvasi

Biasanya terjadi dalam empat hari sejak mulai makan/awal

makan
REFEEDING SYNDROME

Identifikasi pasien dengan risiko tinggi malnutrisi menjadi poin

penting dan titik kritis dalam mencegah refeeding syndrome

Refeeding syndrome dapat dicegah dengan melakukan skrining

malnutrisi dalam 1x24 jam sejak pasien masuk RS dengan
menggunakan perangkat yang tepat
REFEEDING SYNDROME

• Hipofosfatemia
• Hipokalemia
• Hipomagnesemia
KARAKTERISKTIK • Hipoglikemia
• Kurang Thiamin
• Gangguan Keseimbangan cairan
• Retensi natrium

Yang terjadi pada pasien MALNUTRISI setelah mulai makan kembali, karena metabolism
setelah jangka panjang kelaparan
REFEEDING SYNDROME RISK FACTORS

• IMT < 16 kg/m2

Risiko tinggi • Penurunan BB yg tidak diinginkan >15% dalam 3-6 bulan
(1 atau lebih faktor • Asupan sedikit atau tidak ada asupan makanan selama >
10 hari terakhir
risiko mayor) • Kadar potassium, fosfat dan magnesium rendah

Risiko Ekstrim • IMT > 14 kg/m2

• Sangat sedikit atau tidak ada asupan makanan selama >
(1 faktor risiko) 15 hari
REFEEDING SYNDROME RISK FACTORS

Risiko Tinggi • IMT < 18,5 kg/m2

• Penurunan BB yang tidak diinginkan > 10% selama 3-6
(2 atau lebih bulan terakhir
• Sedikit asupan atau tidak ada asupan makanan selama > 5
factor risiko hari
• Riwayat konsumsi alcohol atau obat-obatan seperti
minor) insulin, diuretic, kemoterapi atau antasid

Risiko Sedang : 1 dari 3 faktor teratas diatas

Intervensi Gizi Pasien Malnutrisi Dengan RFS
 Pasien Malnutrisi
Intervensi Gizi Pasien MalnutrisiDengan RFS
 IntervensiGizi
Intervensi Gizi Pasien
Pasien Malnutrisi
Malnutrisi Dengan RFS
Monitoring Dan Evaluasi
Mengetahui tingkat Monitor
kemajuan pasien dan perkembangan,
apakah tujuan atau mengukur dan
Tujuan

hasil yang diharapkan mengevaluasi hasil,

telah tercapai. Hasil Indikator yang

Cara
asuhan gizi seharusnya
menunjukkan adanya
perubahan perilaku dan
atau status gizi yang
lebih baik.
dimonitor sama dengan
indikator pada
asessmen gizi, kecuali
riwayat personal
 Contoh Monev
Parameter Target Pelaksanaan
Antropometri Terjadi Peningkatan Berat Badan Setelah 7 hari
intervensi
Biokimia Nilai Albumin meningkat, nilai lab Setiap kali
lain dalam batas normal pemeriksaan
Fisik/Klinis Keluhan fisik berkurang Setiap hari
Asupan dan daya Asupan energi &zat gizi mencapai Setiap hari
terima minimal 80% kebutuhan secara
bertahap
Tidak terjadi refeeding syndrome
Monev Pada RFS
Monev Pada RFS (Con’t)
CONTOH DIET ORAL DAN ENTERAL PASIEN COVID 19
• Pada pasien dengan diet enteral lakukan
monitoring asupan gizi dan toleransi

• Jika terjadi intoleransi terhadap makanan

enteral maka lakukan penyesuaian formula

• Perhatikan perubahan fungsi saluran cerna

• Perhatikan tanda – tanda terjadinya

refeeding syndrome

• Perhatikan keamanan diri dalam melakukan

asuhan gizi
 DAFTAR PUSTAKA

• Collins, Nutrition Support of Covid 19, 2020

• Direktorat Gizi Masyarakat Kemenkes RI, Panduan
Pelayanan Gizi dan Dietetik di Rumah Sakit Darurat
Dalam Penanganan Pandemik Covid-19, 2020