Form Number:

Revision :
Logo dan Nama Perusahaan
Issue Date/Tanggal Buat:

HEALTH SAFETY ENVIROMENT Page 1 of 2

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

Tanggal dibuat JSA Persetujuan/Ttd
Pekerjaan
Lokasi pekerjaan
Nama:
Nama Pembaut JSA Tanggal:

Penjelasan/uraian pekerjaan :

SAFETY EQUIPMENT AND SYSTEM REQUIRED TO PERFORM THIS JOB

(ALAT PELINDUNG DIRI DAN SISTEM YANG DIPERLUKAN UNTUK PELAKSANAAN KERJA TERSEBUT)

SAFETY HELMED FALL PROTECTIONS .............................PERMIT

SAFETY SHOES
SAFETY GLASSES
HAND/WORK GLOVES *)
SQUENCE OF JOB STEPS
(Urutan Pekerjaan)
WORK VEST (Pelampung)
SCBA/RESFIRATOR
WAIST BAG/Tas Pinggang
POTENTIAL ACCIDENTS OR HAZAR
(Potensi Kecelakaan/Bahaya dan atau
Dampak kecelakaan)
LOCK OUT-TAG OUT
SPECIAL COMPETENCE
OTHER..............................
RECOMENDED TO ELIMINATE OR
REDUCE POTENCIAL HAZARD
(Rekomendasi untuk meniadakan atau
mengurangi potensi/ resiko Bahaya)

SQUENCE OF JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENTS OR HAZARD
(Urutan Pekerjaan) (Potensi Kecelakaan/Bahaya dan atau
Dampak kecelakaan)
Page 2 of 3 (Job Safety Analysis Form)
RECOMENDED TO ELIMINATE OR
REDUCE POTENCIAL HAZARD
(Rekomendasi untuk meniadakan atau
mengurangi potensi/ resiko Bahaya)
SQUENCE OF JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENTS OR HAZARD RECOMENDED TO ELIMINATE OR
(Urutan Pekerjaan) (Potensi Kecelakaan/Bahaya dan atau REDUCE POTENCIAL HAZARD
Dampak kecelakaan) (Rekomendasi untuk meniadakan atau
mengurangi potensi/ resiko Bahaya)