LAPORAN KASUS RESUME RUANGAN INTENSIVE II

“DECOMPENSATIO CORDIS SINISTRA”

OLEH :

NAMA : ESTER MARIANA SITUMORANG

NIM : P07520118122

KELAS : 3C/D3 KEPERAWATAN

DOPING : Hj.Sri Siswati,SST,S.Pd

POLTEKKES KEMENKES RI MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN

T.A 2020/2021
 FORMAT TRIAGE DI RUMAH SAKIT

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.K
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat/No. Telp : Jl.harapan/085346675567
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

B. Subyektif

1. Keluhan Utama : Klien mengeluh cepat capai jika melakukan aktifitas dan sudah 3 hari ini
disertai adanya batuk.

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu : -

3. Bila Trauma,Kaji Mekanisme Trauma : -

C. Obyektif

1. Keadaan Umum : Compos Mentis

2. Tanda-Tanda Vital

 Pernafasan : 28x/menit

 Nadi : 120x/menit

 Tekanan Darah : 110/70 mmHg

 Suhu : : 37,3℃

3. Cek Airway (Jalan Nafas) :

 Adakah snoring (lidah jatuh ) :-

 Adakah gurgling (secret) :-

  Adakah stridor (edema jalan nafas) : -

4. Cek Breathing

 Retraksi intercostalis : -

 Adakah jejas :-

 RR : : 28x/menit

5. Cek Circulation

 Adakah perdarahan eksternal : -

 Capillary refill time : >3 detik

 Akral : Dingin

 TD : 110/70 mmHg

 HR : 120x/menit

 Mulut dan bibir pucat

6. Cek Disability

 Kesadaran : Compos Mentis

 Keadaan umum : Lemah

D. ASSES

 Keadaan umum : Lemah

 Urine oliguria/sedikit

 Hasil lab : Hb 10 gr/dl,

 EKG : Gagal jantung kiri

E. PLANNING

1. Prioritas pasien : ….

2. Rencana tindakan : ….
 ANALISA DATA

No. Data. Etiologi Masalah

1. DS : Klien mengeluh cepat capai Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
antara suplai dan
jika melakukan aktifitas dan sudah 3
kebutuhan oksigen.
hari disertai batuk
DO : KU lemah, kesadaran compos
mentis, TD 110/70 mmHg, HR
120x/menit, RR 28x/menit, Suhu
37,3℃
2. DS : - Vasokonstriksi, Penurunan cardiac
penurunan kontraksi
DO : KU lemah, kesadaran compos output
jantung.
mentis, TD 110/70 mmHg, HR
120x/menit, RR 28x/menit, Suhu
37,3℃ , CRT > 3 detik, akral
dingin, mulut dan bibir pucat, Hasil
EKG kegagalan jantung kiri,

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2. Penurunan cardiac output b/d vasokontraksi, penurunan kontraksi jantung

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.K Ruang : ICCU

Umur : 52 tahun Dx.Medis : Decompensatio cordis sinistra

No. Dx.Keperawatan Tujuan/KH (NOC) Intervensi (NIC)

1. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1.Kaji tanda-tanda vital sebelum dan
b/d tindakan keperawatan sesudah aktivitas
ketidakseimbangan diharapkan terjadi 2.Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan
antara suplai dan peningkatan toleransi pada berikan aktifitas sensori yang tidak berat
kebutuhan oksigen klien dengan KH : 3.Kaji ulang tanda gangguan yang
1. KU baik menunjukkan intoleransi terhadap
2. TTV dalam batas aktifitas
normal 4. Anjurkan keluarga mendampingi saat
aktifitas
5. Selingi aktivitas dengan istirahat
2. Penurunan cardiac Setelah dilakukan 1.Monitor TTV dengan teratur
output b/d tindakan keperawatan 2. Catat tanda dan gejala penurunan
vasokontraksi, diharapkan cardiac output cardiac output
penurunan kontraksi adekuat dengan KH : 3. Monitor status kardiovaskuler
jantung 1. TTV normal 4. Monitor keseimbangan cairan
2. Akral normal (timbang BB tiap hari)
3. CRT < 2 detik 5. Monitor status pernafasan untuk
4. Mulut dan bibir mendeteksi tanda gagal jantung
tidak pucat 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi
antiaritmia

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.K Ruang : ICCU

Umur : 52 tahun Dx.Medis : Decompensatio cordis sinistra

Tanggal No.Dx Jam Implementasi Tanda tangan

15/09/2017 1. 08.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah aktivitas
08.30 2. Membatasi aktifitas pada dasar
nyeri dan berikan aktifitas sensori
yang tidak berat
09.15 3. Mengkaji ulang tanda gangguan
yang menunjukkan intoleransi
terhadap aktifitas
10.30 4. Menganjurkan keluarga
mendampingi saat aktifitas
11.15 5. Menyelingi aktivitas dengan
istirahat
15/09/2017 2. 08.45 1. Memonitor TTV dengan teratur
09.00 2. Mencatat tanda dan gejala
penurunan cardiac output
10.00 3. Memonitor status kardiovaskuler
10.45 4. Memonitor keseimbangan cairan
(timbang BB tiap hari)
11.20 5. Memonitor status pernafasan untuk
mendeteksi tanda gagal jantung
12.00 6. Berkolaborasi dalam pemberian
terapi antiaritmia

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.K Ruang : ICCU

Umur : 52 tahun Dx.Medis : Decompensatio cordis sinistra

Tanggal No.Dx Jam Evaluasi

15/09/2017 1. 14.00 S : Klien mengatakan sudah tidak terlalu capai
 ketika sedang beraktifitas dan batuk sudah
berkurang
O : KU sedang, kesadaran compos mentis, TD
110/70 mmHg, HR 120x/menit, RR 28x/menit,
Suhu 37,3℃
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
1.Kaji tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
aktivitas
2.Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan
aktifitas sensori yang tidak berat
3.Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukkan
intoleransi terhadap aktifitas
4. Anjurkan keluarga mendampingi saat aktifitas
5. Selingi aktivitas dengan istirahat
15/09/2017 2. 16.00 S:-
O : KU sedang, kesadaran compos mentis, TD
110/70 mmHg, HR 120x/menit, RR 28x/menit,
Suhu 37,3℃ , CRT < 2 detik, akral normal,
mulut dan bibir pucat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
1.Monitor TTV dengan teratur
2. Catat tanda dan gejala penurunan cardiac
output
3. Monitor status kardiovaskuler
4. Monitor keseimbangan cairan (timbang BB
tiap hari)
5. Monitor status pernafasan untuk mendeteksi
tanda gagal jantung
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi antiaritmia