LAPORAN KASUS RESUME RUANGAN IGD I

OLEH :

NAMA : ESTER MARIANA SITUMORANG

NIM : P07520118122

KELAS : 3C/D3 KEPERAWATAN

DOPING : Hj.Sri Siswati,SST,S.Pd

POLTEKKES KEMENKES RI MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN

T.A 2020/2021
 FORMAT TRIAGE DI RUMAH SAKIT

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat/No. Telp : Jl.harapan/085346675567
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

B. Subyektif

1. Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada dan perdarahan pada daerah mulut dan kaki.
Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis GCS 15(E4,V5,M6), akral pucat dan dingin,
Nadi 100x/menit, TD 90/60 mmHg, RR 24x/menit, Hb 6 gr/dl, thrombosit 175.000, Ht 16%.

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu : -

3. Bila Trauma,Kaji Mekanisme Trauma : -

C. Obyektif

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Tanda-Tanda Vital

 Pernafasan : 24x/menit

 Nadi : 100x/menit

 Tekanan Darah : 90/60 mmHg

3. Cek Airway (Jalan Nafas) :

 Adakah snoring (lidah jatuh ) :-

 Adakah gurgling (secret) :-

  Adakah stridor (edema jalan nafas) : -

4. Cek Breathing

 Retraksi intercostalis : -

 Adakah jejas :-

 RR : : 24x/menit

5. Cek Circulation

 Adakah perdarahan eksternal : Perdarahan pada daerah mulut dan kaki

 Capillary refill time :-

 Akral : Pucat dan dingin

 TD : 90/60 mmHg

 HR : 100x/menit

6. Cek Disability

 Kesadaran : Compos Mentis

 Keadaan umum : Lemah

 GCS : 15 (E4,V5,M6)

D. Asses

1. Hasil lab : Hb 6 gr/dl, Thrombosit 175.000, Ht 16%

E. Planning

1. Prioritas pasien :……………

2. Rencana tindakan :………….

 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Pasien mengeluluh nyeri dan Kerusakan integritas Nyeri akut
perdarahan pada daerah mulut dan kulit
kaki
DO : Keadaan umum lemah, Hb 6
gr/dl
2. DS : - Perubahan kesehatan Kecemasan/ketakutan
DO : Keadaan umum lemah, akral
pucat dan dingin, TD 90/60 mmHg,
RR 24x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d kerusakan integritas kulit

2. Kecemasan/ketakutan b/d perubahan kesehatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama : Tn.M Ruang : UGD

Umur : 42 tahun

No. Dx.Keperawatan Tujuan / KH (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan 1.Ubah pasien 1. gerakan dan
kerusakan integritas keperawatan diharapkan nyeri yang sering dan latihan
kulit dapat berkuramg dengan KH : rentang gerak menurunkan
1. Menyatakan nyeri aktif dan pasif kekuatan sendi
berkurang atau sesuai indikasi dan kekuatan otot
terkontrol 2.Pertahankan tetapi tipe latihan
2. Menunjukkan ekspresi suhu lingkungan tergantung
wajah atau postur tubuh nyaman,berikan indikasi
rileks lampu penghangat 2. pengaturan
3. Berpartisipasi dalam dan penutup tubuh suhu dapat hilang
aktivitas dari tidur atau 3.Kaji keluhan dan sumber panas
istirahat dengan tepat nyeri eksternal perlu
4.Dorong ekspresi untuk mencegah
perasaan tentang menggigil
nyeri 3. Nyeri
5.Ajarkan teknik merupakan
relaksasi nafas respon subjektif
dalam ketika nyeri yang dapat dikaji
muncul menggunakan
6.Kolaborasi skala nyeri
dalam pemberian 4. pernyataan
analgetik memungkinkan
pengungkapan
emosi dan dapat
meningkatkan
mekanisme
koping
 5. Meningkatkan
asupan O2,
sehingga akan
menurunkan
nyeri sekunder
6. Analgesik
memblok lintasan
nyeri sehingga
nyeri akan
berkurang
2. Kecemasan/ketakutan Setelah dilakukan tindakan 1.Pantau 1. Perubahan
b/d perubahan keperawatan diharapkan perubahan tanda tanda tanda vital
kesehatan kecemasan berkurang dengan tanda vital dan dapat digunakan
KH : kondisi yang sebagai indikator
1. Keadaan umum baik menunjukkan terjadinya
2. Melanjutkan aktivitas peningkatan kecemasan pada
yang dibutuhkan kecemasan klien klien
meskipun mengalami 2.Ajarkan teknik 2. Teknik
kecemasan menenangkan diri menenangkan diri
3. Memiliki tanda tanda dan pengendalian dapat digunakan
vital dalam batas normal perasaan negative untuk meredakan
4. Mengkomunikasikan atas segala hal kecemasan pada
kebutuhan dan perasaan yang dirasakan klien yang
negative secara tepat klien mengalami
3.Tingkatkan distress akut
koping individu 3. Membantu
4.Berikan klien untuk
dukungan emosi beradaptasi
selama masa dengan persepsi
kecemasan stressor,
5.Berikan obat perubahan atau
 jenis anti depresan ancaman yang
apabila klien menghambat
benar-benar tidak pemenuhan
mampu tuntutan dan
mengendalikan peran hidup
dirinya 4. Memberikan
dukungan emosi
dapat
menenangkan
klien dan
menciptakan
penerimaan serta
bantuan
dukungan selama
masa stress
5. Agen
farmakologi
dapat digunakan
sebagai salah satu
pilihan untuk
meredakan
kecemasan pada
klien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.M Ruang : UGD

Umur : 42 tahun

Tanggal No.Dx Jam Implementasi Tanda tangan

25/10/2019 1. 08.00 1. Mengubah pasien yang sering dan
rentang gerak aktif dan pasif sesuai
indikasi
08.15 2. Mempertahankan suhu lingkungan
nyaman,berikan lampu penghangat
dan penutup tubuh
08.45 3. Mengkaji keluhan nyeri
09.30 4. Mendorong ekspresi perasaan
tentang nyeri
10.15 5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam ketika nyeri muncul
11.30 6. Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik
25/10/2019 2. 08.25 1. Memantau perubahan tanda tanda
vital dan kondisi yang menunjukkan
peningkatan kecemasan klien
09.00 2. Mengajarkan teknik menenangkan
diri dan pengendalian perasaan
negative atas segala hal yang
dirasakan klien
09.50 3. Meningkatkan koping individu
10.30 4. Memberikan dukungan emosi
selama masa
11.50 5. Memnberikan obat jenis anti
depresan apabila klien benar-benar
tidak mampu mengendalikan dirinya
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.M Ruang : UGD

Umur : 42 tahun

Tanggal No.Dx Jam Evaluasi

25/10/2019 1. 14.00 S : Klien mengatakan nyeri berkurang, perdarahan
pada daerah mulut dan kaki berkurang
 O : Keadaan umum lemah, Hb 6 gr/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1.Ubah pasien yang sering dan rentang gerak aktif
dan pasif sesuai indikasi
2.Pertahankan suhu lingkungan nyaman,berikan
lampu penghangat dan penutup tubuh
3.Kaji keluhan nyeri
4.Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri
5.Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam ketika nyeri
muncul
6.Kolaborasi dalam pemberian analgetik
25/10/2019 2. 16.00 S:-
O : Keadaan umum lemah, akral pucat dan dingin,
TD 110/60 mmHg, RR 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1.Pantau perubahan tanda tanda vital dan kondisi
yang menunjukkan peningkatan kecemasan klien
2.Ajarkan teknik menenangkan diri dan
pengendalian perasaan negative atas segala hal yang
dirasakan klien
3.Tingkatkan koping individu
4.Berikan dukungan emosi selama masa kecemasan
5.Berikan obat jenis anti depresan apabila klien
benar-benar tidak mampu mengendalikan dirinya