ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA TN “U” DENGAN KASUS

HIPERTENSI DESA PENIMBUNG KECAMATAN GUNUNG SARI KABUPATEN

LOMBOK BARAT DARI TANGGAL 07 OKTOBER – 09 OKTOBER 2020

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn “ U “
Alamat : Dusun Mambalan, Desa Mambalan, Kec.Gunung Sari
Jenis kelamin : Laki – Laki
Umur : 50 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sasak
Tingkat pendidikan : SMU
Tinggal dengan : Istri dan Anak
Sumber pendapatan : Pedagang
Keluarga yang dapat dihubungi : Istri
Riwayat pekerjaan : Tukang Ojek

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan yang dirasakan saat ini :
Pasien mengatakan pusing, nyeri kepala, tengkuk, dan pengelihatan kabur
2. Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
Pasien mengatakan bahwa dirinya sering pusing, nyeri pada kepala, tengkuk dan
pengelihatan kabur jika terlalu lama membca buku dan main Hanphone.
3. Penyakit saat ini :
Pasien mengatakan menderita penyakit Hipertensi.
4. Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :
Pasien menderita hipertensi dan diabetes militus

C. STATUS FISIOLOGIS
1. Bagaimana postur tulang belakang lansia :
Postur tulang belakang pasien tegap
2. Tanda – tanda vital, skala nyeri dan status gizi :
 a) Suhu : 36,7°C
b) Tekanan darah : 150/90 mmHg
c) Nadi : 84x/menit
d) Respirasi : 20x/menit
e) Berat badan : 65 kg
f) Tinggi badan : 162 kg
g) P : Tekanan darah tinggi
h) Q : Seperti mencengkram
i) R : Tengkuk
j) S :5
k) T : Hilang Timbul

D. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
a. Inspeksi : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, kulit kepala bersih
b. Palpasi : Tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
a. Inspeksi : Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera ikterik, pengelihatan kabur,
tidak ada riwayat katarak,
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
a. Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada peradangan, penciuman tidak terganggu
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak nampak secret.
4. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi : Mulut tampak bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan,
gigi karies, tidak ada kesulitan saat mengunyah dan menelan.
5. Telinga
a. Inspeksi : Telinga simetris, tampak bersih, pendengaran tidak terganggu dan
tidak ada peradangan pada telinga
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga
6. Leher
a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
b. Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
 7. Dada
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, normal chest,
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk flat, tidak kembung
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9. Genetalia
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : 5 (Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit)
Postur tubuh : Tegap (normal)
Rentang gerak : Maksimal
Tremor : Tidak Tremor
Edema kaki : Tidak ada edema pada kaki
Pitting edema : Tidak ada pitting edema
Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Refleks
Kanan Kiri
Biceps +
Triceps +
Knee +
Achiles +
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
11. Integumen
a. Inspeksi : Kulit bersih, turgor kulit lembab.
b. Palpasi : Tidak ada gangguan pada kulit, dan tidak ada nyeri tekan

E. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter,

SF, 1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Pasien mendorong tubuhnya ke atas dengan satu tangan bangun dari tempat duduk
baik kursi maupun lantai karena adanya ketidakseimbangan pada kaki pasien akibat
pernah mengalami fraktur, tampak klien stabil saat berdiri dan berjalan secara normal,
dan klien mempu menggapai sesuatu tanpa ada gangguan pada fleksinya dan pasien
mampu membungkukan badannya, namun klien merasakan sedikit nyeri pada leher
nya. Saat duduk pasien secara perlahan.
2. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Pasien tampak berjalan secara normal tanpa menggunakan alat bantu jalan, pasien
berjalan dengan perlahan-lahan, jalan tampak normal tidak sempoyongan

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pasien mengatakan mampu berinteraksi dengan orang disekitar nya. dan hubungan
dengan keluara tetangga dan kerabat nya sangat dekat. Emosi pasie stabil, pasien nampak
koopratif dan mampu menjawab semua pertanyaan, pasien mengatakan waktu kunjungan
keluarga yang datang kerumah nya yaitu 2-4 bulan sekali

G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Pasien mengatakan menjalankan ibadah sholat wajib 5 waktu, jika ada kegiatan
keagaamaan pasien selalu hadir. Jika ada masalah pasien mengatakan slalu berdoa
kepada Allah SWT untuk memohon diberikan kemudahan dalam menyelesaikan
masalah, dan pasien mengatakan bahwa iya yakin Allah akan membantunya. Pasien
terlihat sabar dan tawakal atas segala urusan dan masalah yang dihadapinya,

H. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

1. Masalah emosional
Pasien mengatakan susah tidur dan sering terbangun di malam hari karena nyeri
tiba-tiba muncul, dan anak nya yang masih kecil sering menangis dan terbangun di
malam hari. Pasien mengatakan banyak pikiran saat sebelum tidur, pasien memikirkan
kondisi keluarganya. Pasien mengatakan tidak pernah murung dan menangis. Pasien
mengatakan sering was-was, semenjak terjadinya gempa pasien tidak pernah tidur di
dalam kamar.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan apa-apa dan pasien tidak ada masalah dengan
orang lain. Pasien tidak mengkonsumsi obat penenang atau obat tidur dan aktif
berinteaksi dengan orang lain. pasien tidakmengalami gangguan emosional.
 2. Tingkat kerusakan intelektual SPMSQ (short portabel mental status quesioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
No Salah Benar Pertanyaan Jawaban
1  Tanggal berapa hari ini ? 07
2  Hari apa sekarang ? Selasa
3  Apa nama tempat ini ? Penimbung
4  Dimana alamat anda ? Penimbung
5  Berapa umur anda ? 50 Tahun
6  Kapan anda lahir ? 10 November 1970
7  Siapa presiden Indonesia ? Joko Widodo
8  Siapa presiden Indonesia SBY
sebelumnya ?
9  Siapa nama ibu anda ? Zuriah
10  Pengurangan, 20-3 dan hasilnya 17, 14, 11
kembali dikurangi 3 dan seterusnya
Jumlah : Benar : 10
Salah : 0
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan :
Dari hasil Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ) didapatkan hasil
benar berjumlah 10 dan salah 0 menujukkan bahwa fungsi intelektual Tn. U termasuk
dalam kategori fungsi intelektual utuh.

I. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020
Musim : Hujan
 Tanggal : 7
Hari : Rabu
Bulan : Oktober
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia
Propinsi : NTB
Kabupaten/kota : Lombok Barat
Panti : -
Wisma : -
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas) kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab : Pasien mampu menjawab dengan
tepat.
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban : Pasien mampu menjawab dengan
benar
5 Menginga 3 3 Meminta klien untuk mengulangi ketiga
t obyek pada point ke-3 (tiap point nilai 1):
Pasien mampu mengngiat dengat akurat
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukka benda tersebut)
1. Motor
2. Mobil
Minta klien untuk mengulangi kata berikut : “
tidak ada da, jika, atau tetapi)
Klien menjawab : Mampu menjawab dengan
benar
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.
1. Pasien mengambil kertas ditangan nya
2. Pasien melipat dua
3. dan pasien menaruh dilantai
 Perintah pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu point.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.
Total nilai 30 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : Tidak ada Gangguan Kognitif
18 – 23 : Gangguan Kongnitif Sedang
0 – 17 : Gangguan Kongnitif Berat
Kesimpulan :
Dari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam) didapatkan total nilai 30, ini
menujukkan bahwa aspek kognitif Tn. U termasuk dalam kategori tidak ada gangguan
kognitif.

J. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan merokok
Pasien mengatakan tidak merokok
2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari
Pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari dengan jumlah makanan yang di
habiskan satu setengah porsi, dengan jenis makanan seperti nasi, tahu tempe telur dan
sayuran, pasien tidak biasa makan tanpa garam, untuk makanan tambahan pasien
mengatakan kadang- kadang dihabiskan.
Pasien mengatakan biasa minum 8 gelas sehari yaiut air putih biasa, pasien
mengatakan sesekali minum kopi.
3. Pola kebiasaan tidur
Pasien mengatakan biasa tidur 4-6 jam, pasien sering terbangun pada malam hari
rasa nyeri yang tiba-tiba muncul, pasien tidak pernah tidur pada siang hari, pasien
menjaga warung dan menggendong anaknya untuk mengisi waktu luang ketika tidak
tidur.
4. Pola Eliminasi BAK/BAB
Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi keras, pasien mengatakan
tidak ada gangguan saat BAB. Pasien BAK 4-6 kali sehari dengan warna urine kuning
jernih, tidak ada gangguan saat BAK.
5. Pola aktifitas: kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
Pasien kesehariannya jualan di warung membantu istrinya, dan menggendong
anaknya yang masih kecil.
6. Pola Pemenuhan Kebetuhan Diri
Pasien mengatakan biasa mandi 3 kali sehari, yaitu subuh, dzuhur, ashar. Mandi
menggunakan sabun, pasien sikat gigi 2x sehari yaitu pagi dan malam dan
menggunakan pasta gigi, pasien biasa mengganti pakaian 1x sehari.
7. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Item yang Skor Nilai
. dinilai
1. Makan (Feeding) 0  =    Tidak mampu
1  =    Butuh bantuan memotong, mengoles mentegadll. 2
2  =    Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0  =    Tergantung orang lain
1
1  =    Mandiri
3. Perawatan 0  =    Membutuhkan bantuan orang lain
diri (Grooming) 1  =    Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, 1
dan bercukur
4. Berpakaian 0  =    Tergantung orang lain
(Dressing) 1  =    Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2
2  =    Mandiri
5. Buang air 0  =    Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
kecil (Bowel) terkontrol
2
1  =    Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2  =    Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar  0  =    Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1  =    Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2
2  =    Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0  =    Tergantung bantuan orang lain
toilet 1  =    Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
2
beberapa hal sendiri
2  =    Mandiri
8. Transfer 0  =    Tidak mampu
1  =    Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
3
2  =    Bantuan kecil (1 orang)
3  =    Mandiri
 9. Mobilitas 0  =    Immobile (tidak mampu)
1  =    Menggunakan kursi roda
2  =    Berjalan dengan bantuan satu orang 3
3  =    Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik 0  =    Tidak mampu
turun tangga 1  =    Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2
2  =    Mandiri

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0.4 : Ketergantungan Total
Kesimpulan :
Dari hasil tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
didapatkan total skor 20, ini menujukkan bahwa Tn. U mandiri.

K. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Pemukiman
Luas bangunan rumah Tn “ U ” yaitu 5x6, dengan bentuk bangunan rumah, jenis
bangunan rumahnya permanen, menggunakan atap genting dan dinding tembok
menggunakan lantai keramik, kebersihan lantai baik, ventilasi < 15 % luas lantai,
pencahayaan rumah baik, pengaturan prabotan masih berantakan, dan belum lengkap.

2. Sanitasi
Sumber penyediaan air bersih yaitu dari mata air atau penampungan yang
disedikan oleh desa setempat, Tn “ U ” mengatakan air untuk diminum yaitu air biasa
tanpa direbus, pengelolaan jamban pribadi yaitu dengan jenis jamban leher angsa dan
dengan jarak < 10 meter dari sumber air, sarana pembuangan air limbah lancar, bekas
sampah biasanya dikumpulkan dalam karung dan di ambil oleh mobil sampah yang
dikelola oleh dinas.
 3. Fasilitas
Pasien tidak mempunyai peternakan, perikanan, tidak mempunyai sarana olahraga
dan sarana pertemuan, sarana ibadah mennggunakan ruang tempat tidur, sarana
hiburan yang ada hanya televisi.

4. Keamanan dan Transportasi

Tidak ada sistem keamanan lingkungan, penanggulangan kebakaran dan bencana,
pasien mempunyai satu sepeda motor, sarana komunikasi yang dimiliki oleh pasien
yaitu handphone.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Analisa Data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1.        DS: Gaya hidup Nyeri Akut
- Pasien mengataan
Hipertensi
pusing, nyeri tengkuk,
Kerusakan vaskuler pembuluh
kepala dan pengelihatan
darah
kabur
Perubahan struktur
- Pasien mengatakan
nyeri pada tengkuk saat Penyumbatan pembuluh darah
membungkukan
Vasokontriksi
badannya.
Gangguan sirkulasi
P : Tekanan darah tinggi
Q : Seperti mencengkram Otak
R : Tengkuk
Peningkatan resistensi pembuluh
S :5 darah otak
T : Hilang Timbul
Nyeri Kepala
- Pasien mengataka nyeri  
tiba-tiba pada saat tidur
 malam hari.
DO:
- Pasien tampak
memegang tengkuk dan
kepala nya.
- Pasien tampak meringis
- TTV
S : 36,7°C
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
BB : 65 kg
TB : 162 kg

2.        DS: Gaya hidup Gangguan pola tidur

- Pasien mengatakan
Hipertensi
biasa tidur 4-6 jam,
Kerusakan vaskuler pembuluh
pasien sering terbangun
darah
pada malam hari karena
Perubahan struktur
rasa nyeri yang tiba-tiba
muncul Penyumbatan pembuluh darah
- Pasien mengatakan
Vasokontriksi
tidak pernah tidur pada
Gangguan sirkulasi
siang hari
- Pasien mengatakan Otak
susah tidur dan sering
Peningkatan resistensi pembuluh
terbangun di malam hari darah otak
karena nyeri tiba-tiba
Gangguan pola tidur
muncul.  
- Pasien mengatakan
banyak pikiran saat
sebelum tidur
DO:
- Pasien tampak lemah
 - Terdapat kantung mata   
- Kantung mata tampak
hitam

II. Masalah Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan pembuluh darah dalam otak
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan pembuluh darah dalam
otak dan nyeri kepala

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.Dx Tujuan dan Kriteris Intervensi Keperawatan Rasional
Hasil
1 Setelah di lakukan 1. Lakukan hubungan terapeutik 1. Membina hubungan
kunjungan rumah dengan pasien saling percaya
selama 2 x 60 menit 2. Kaji keadaan umum dengan perawat
diharapkan pasien 3. Kaji tanda-tanda vital 2. Keadaan umum
dapat mengontrol rasa 4. Kaji nyeri pada pasien menunjukkan
nyeri dengan kritera 5. Berikan penjelasan mengenai keadaan klien
hasi: penyakit hipertensi secara utuh.
1. Klien tampak 6. Ajarkan pasien teknik 3. Mengetahui tanda-
rileks relaksasi nafas dalam tanda vital terutama
2. Klien mampu tekanan darah.
tidur dan istirahat Untuk menentukan
denagn tenang tindakan
3. Klien tidak selanjutnya.
meringis 4. Untuk mengetahui
tingkat nyeri klien
dengan
menggunakan
 pengkajian PQRST.
5. Untuk memberikan
informasi terkait
penyakit hipertensi
dan cara
pencegahannya
6. Nafas dalam dapat
merilekskan pasien
dan mengalihkan
nyeri
2 Setelah dilakukan 1. Lakukan hubungan terapeutik 1. Membina
kunjungan rumah dengan pasien hubungan saling
selama 2 x 60 menit 2. Identifikasi situasi yang percaya dengan
diharapkan pasien mencetuskan gejala kurang perawat
dapat istirahat tidur tidur. 2. Untuk mengetahui
malam dengan 3. Identifikasi tanda-tanda penyebab kurang
kriteria hasil :. gejala kurang tidur tidur
1. Pola tidur 4. Anjurkan pasien tidak 3. Untuk mengetahui
tercukupi meminum kopi sebelum tidur tanda-tanda kurang
2. Tampak lebih 5. Anjurkan pasien mandi air tidur yang dialami
rileks hangat pasien
4. Mencegah agar
tidak bergadang
dan meningkatkan
pola tidur pasien
5. Agar tubuh lebih
rileks

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Dx Implementasi Respon hasil
Rabu 07 Oktober 1 1. Melakukan hubungan 1. S : Pasien mau menjawab
2020 terapeutik salam.
Pukul 16:00 2. Mengkaji keadaan umum O : Pasien tanmpak
3. Mengkaji tanda-tanda vital kooperatif dengan perawat
 4. Mengkaji nyeri pada 2. S: Pasien mengatakan
pasien kepalanya pusing, dan nyeri
5. Memberikan penjelasan tengkuk
mengenai penyakit O : Pasien tampak pusing
hipertensi dan masih merasakan nyeri
6. Mengajarkan pasien teknik pada tengkuk.
relaksasi nafas dalam 3. TTV :
Suhu : 36,5°C
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
4. P : Tekanan darah tinggi
Q : Seperti mencengkram
R : Tengkuk
S :4
T : Hilang Timbul
5. S: Pasien mengatakan sudah
mengerti dan memahami
tentang penyakit hipertensi
atau tekanan darah tinggi
O: Pasien tampak mengerti
dengan penjelasan tentang
penyakit hipertensi
6. S: Klien mengatakan
bersedia diajari teknik
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
O: Klien mampu
mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam yang
diajarkan oleh perawat.

Kamis 08 2 1. Melakukan hubungan 1. S : Pasien mau menjawab

Oktober 2020 terapeutik dengan pasien salam.
Pukul 16:00 2. Mengidentifikasi situasi O : Pasien tanmpak
yang mencetuskan kooperatif dengan perawat
gejala kurang tidur. 2. S : Pasien mengatakan
3. Mengidentifikasi tanda- tidurnya terganggu akibat
tanda gejala kurang tidur nyeri yang tiba-tiba muncul
4. Menganjurkan pasien tidak 3. S : Pasien mengatakan
meminum kopi sebelum sering mengantuk di siang
tidur hari
5. Menganjurkan pasien O : Pasien tampak lemah,
mandi air hangat terdapat kantung mata, dan
kantung mata tampak hitam
4. S : Pasien mengatakan tidak
akan lagi untuk minum kopi
sebelum tidur
O : Pasien mengikuti anjuran
perawat
5. S : Pasien mengatakan akan
mencoba untuk mandi air
hangat
O : Pasien mengikuti anjuran
perawat

6. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/jam No Catatan Perkembangan
Dx
Jumat 09 1 S : Pasien mengatakan masih merasa pusing dan nyeri sedikit
Oktober 2020 berkurang setelah melakukan relaksasi nafas dalam.
O:
- Keadaan umum pasien baik
- Tampak pasien masih memegang tengkuk dan kepala
- Tanda Vital:
S : 36,6°C
 TD : 150/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
A:
Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian terapi
analgesik

2 S:
- Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri
- Pasien mengatakan tidurnya terganggu akibat nyeri yang tiba-tiba
muncul
- Pasien mengatakan mau mengikuti anjuran perawat untuk tidak
minum kopi sebelum tidur
- Pasien mengatakan mau mengikuti anjuran perawat untuk mandi
menggunakan air hangat
O:
- Pasien tampak lemah, terdapat kantung mata, dan kantung mata
tampak hitam
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan