Anamnesa Riwayat Kesehatan

Materi topik ini berfokus pada anamnesa riwayat kesehatan. Anamnesa dilakukan
pada keluarga untuk memperoleh data subyektif terkait dengan identitas, riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas ibu dan terkait penyakit yang diderita ibu.

A. TUJUAN PRAKTIKUM

Mahasiswa mampu mendemonstrasikan cara anamnesa pada keluarga bayi baru lahir.

B. PERSIAPAN PRAKTIKUM

Petunjuk
1. Anamnesa bayi baru lahir dilakukan secara individu.
2. Baca dan pelajari lembar kerja yang ada.
3. Apabila belum jelas ulangi lagi membaca, sampai benar-benar memahami semua
tindakan yang akan dilakukan.

Keselamatan Kerja:
1. Perhatikan keadaan umum bayi dan cegah hipotermia.
2. Anamnesa dilakukan dengan cermat kepada keluarga dan perhatikan keamanan dan
keselamatan bayi selama melakukan anamnesa.

Peralatan:
1. Format Anamnesa.
2. Alat Tulis.

C. PELAKSANAAN

ANAMNESA PADA KELUARGA BAYI BARU LAHIR

NO. PROSEDUR
1 Siapkan alat yang diperlukan
a. Format pengkajian bayi.
b. Bollpoint.
2 Tanyakan identitas bayi meliputi :
a. Siapa nama bayi.
b. Berapa tanggal lahir.
c. Tuliskan tanggal pemeriksaan.
3 Tanyakan identitas orang tua, meliputi :
a. Siapa nama ibu/ayah.

2
NO. PROSEDUR
b. Berapa umur ibu/ayah.
c. Apakah pendidikan terakhir ibu/ayah.
d. Apakah pekerjaan ibu/ayah.
e. Dimana alamat ibu dan suami tinggal serta nomor telepon yang bisa
dihubungi.
4 Tanyakan keluhan/alasan bayi dirawat.
5 Tanyakan bagaimana riwayat kesehatan ibu saat mengandung bayi.
6 Tanyakan bagaimana riwayat persalinan (apakah melahirkan dengan SC,
normal spontan atau dengan bantuan vaccum ekstraksi) dan bagaimana
kesehatan bayi pasca kelahiran.
7 Tanyakan riwayat tumbuh kembang bayi meliputi :
a. Berat badan bayi.
b. Perkembangan bayi.
c. Kelainan bawaan.
8 Tanyakan riwayat imunisasi bayi, kapan dan apakah jenis imunisasi.
9 Tanyakan pola kebutuhan bayi :
a. Tanyakan apakah bayi mendapat ASI ? kapan ? berapa kali dalam
sehari ?
b. Tanyakan pola hygiene bayi, mandi, ganti baju, popok.
c. Tanyakan eliminasi bayi (kapan BAB pertama kali, berapa kali/hari,
apakah warnanya, bau, kapan BAK pertama kali, berapa kali per
hari, warna, bau ?
d. Tanyakan pola istirahat/tidur ? Berapa lama, apakah ada gangguan
tidur ?

Selanjutnya saya persilakan Anda belajar tentang anamnesa pada keluarga bayi baru
lahir dengan menggunakan penuntun belajar ini.

D. PENUNTUN BELAJAR

ANAMNESA KELUARGA BAYI BARU LAHIR

Penilaian
Nilai setiap kinerja langkah yang diamati dengan member tanda silang (X) pada skala
dengan kriteria sebagai berikut:

1 Perlu perbaikan : Langkah dan tugas tidak dikerjakan dengan benar dan ada.
2 Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang
tepat dan atau pelatih perlu membantu/mengingatkan hal-hal
yang tidak terlalu berarti.
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan, tepat
tanpa ragu-ragu atau tidak perlu bantuan.
 Nilai
NO. Langkah/Tugas
1 2 3
1 Menyiapkan alat yang diperlukan
a. Format pengkajian bayi.
b. Bollpoint.
2 Menanyakan identitas bayi meliputi :
a. Siapa nama bayi.
b. Berapa tanggal lahir.
c. Tuliskan tanggal pemeriksaan.
3 Menanyakan identitas orang tua, meliputi :
a. Siapa nama ibu/ayah.
b. Berapa umur ibu/ayah.
c. Apakah pendidikan terakhir ibu/ayah.
d. Apakah pekerjaan ibu/ayah.
e. Dimana alamat ibu dan suami tinggal serta nomor telepon
yang bisa dihubungi.
4 Menanyakan keluhan/alasan bayi dirawat
5 Mananyakan bagaimana riwayat kesehatan ibu saat
mengandung bayi.
6 Menanyakan bagaimana riwayat persalinan (apakah
melahirkan dengan SC, normal spontan atau dengan bantuan
vaccum ekstraksi) dan bagaimana kesehatan bayi pasca
kelahiran.
7 Menanyakan riwayat tumbuh kembang bayi meliputi:
a. Berat badan bayi.
b. Perkembangan bayi.
c. Kelainan bawaan.
8 Menanyakan riwayat imunisasi bayi, kapan dan apakah jenis
imunisasi.
9 Menanyakan pola kebutuhan bayi:
a. Menanyakan apakah bayi mendapat ASI? kapan? Berapa
kali dalam sehari?
b. Menanyakan pola hygiene bayi, mandi, ganti baju, popok.
c. Menanyakan eliminasi bayi (kapan BAB pertama kali,
berapa kali/hari, apakah warnanya, bau, kapan BAK
pertama kali, berapa kali per hari, warna, bau?
d. Menanyakan pola istirahat/tidur? Berapa lama, apakah ada
gangguan tidur?

SKOR AKHIR = Nilai Perolehan x 100

63
 Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir
Materi kegiatan belajar ini berfokus pada pemeriksaan fisik bayi baru lahir. Meliputi
pemeriksaan mulai kepala sampai dengan kaki bayi, sehingga didapatkan data yang obyektif
terkait kondisi bayi. Kemampuan akhir yang diharapkan setelah menempuh kegiatan belajar
ini adalah mahasiswa mampu mempraktikkan pemeriksaan fisik bayi baru lahir.

A. PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Pemeriksaan fisik bayi baru lahir adalah langkah yang harus dilalui seorang bidan
dalam memberikan asuhan pada bayi baru lahir. Pemeriksaan fisik bayi baru lahir meliputi
pemeriksaan kepala, mata, hidung, mulut, leher, klavikula, tangan, dada, genetalia,
abdomen, tungkai, spinal, kulit dan reflek bayi baru lahir.

TUJUAN PRAKTIKUM

Mahasiswa mampu mendemonstrasikan cara pemeriksaan fisik bayi baru lahir dari
kepala hingga kaki sesuai daftar tilik yang diberikan.

PERSIAPAN

1. Pemeriksaan fisik bayi baru lahir dilakukan secara individu.

2. Baca dan pelajari lembar kerja yang ada.
3. Apabila belum jelas ulangi lagi membaca, sampai benar-benar memahami semua
tindakan yang akan dilakukan.

Keselamatan Kerja:
1. Perhatikan keadaan umum bayi dan cegah hipotermia.
2. Pemeriksaan dilakukan dengan hati-hati dan perhatikan keamanan dan keselamatan
bayi selama melakukan tindakan.

Peralatan:
1. Kapas cebok.
2. Bengkok.
3. Phantom bayi

7
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

NO. PROSEDUR KET

1 Siapkan alat yang diperlukan
a. Phantoom bayi.
b. Bengkok.
c. Stetoscope.
d. Lampu senter.
e. Kapas pada tempatnya.
f. Lampu penghangat.
2 Dekatkan alat dan nyalakan lampu penghangat
3 Cuci tangan 7 langkah
4 Gunakan sarung tangan bersih
5 Tidurkan bayi telentang dan jaga kehangatannya
6 Periksa kepala:
a. Bentuk kepala simetris/asimetris.
b. Adanya caput succedaneum.
c. Adanya cephal haematoom.
d. Tanda Moulding.
7 Periksa mata:
a. Bentuk mata.
b. Katarak congenital.
c. Strabismus.
d. Perdarahan konjungtiva.
e. Pus (tanda gonoblenorrhoe).
8 Pemeriksaan hidung:
a. Pemeriksaan cuping hidung.
b. Epikantus.
c. Septumnasi.
9 Pemeriksaan mulut:
a. Inspeksi simetris atau tidak.
b. Inspeksi adanya labiopalatoskizis.
10 Pemeriksaan telinga:
a. Inspeksi bentuk telinga.
b. Posisi telinga dengan menarik garis khayal dari bagian luar
sudut mata secara horizontal ke arah ujung atas daun
telinga.
11 Pemeriksaan leher:
Lakukan palpasi pada leher dengan menggerakkan jari ke
sekeliling leher.
12 Pemeriksaan klavikula:
Dengan jari telunjuk, raba seluruh klavikula untuk memastikan
adranya fraktur.
 Praktikum Asuhan Kebidanan Neonatus

NO. PROSEDUR KET

13 Pemeriksaan tangan:
a. Periksa kedua tangan dan bandingkan
b. Periksa adanya sindaktili dan polidaktili
14 Pemeriksaan dada :
a. Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas
b. Lihat adanya retraksi interkostal
c. Inspeksi putting susu dan areola, transparan atau tidak
15 Pemeriksaan abdomen:
a. Hernia umbilicalis
b. Perdarahan tali pusat
16 Pemeriksaan genetalia:
Bayi Laki-laki:
a. Ukur panjang penis (± 3 cm)
b. Pastikan adanya lubang uretra
c. Periksa adanya tanda fimosis
d. Palpasi skrotum, apakah testis sudah masuk dalam skrotum
e. Bayi perempuan:
f. Periksa vulva dengan cara membuka labia secara perlahan
untuk memastikan adanya orifisium uretra dan lubang
vagina.
17 Pemeriksaan tungkai:
a. Periksa kesimetrisan
b. Periksa panjang kedua tungkai dengan cara meluruskan
kemudian membandingkan.
c. Periksa adanya fraktur dengan melakukan tes ortolani :
1) Buka pakaian bayi
2) Periksa panggul dengan cara memegang masing-masing
kaki, letakkan ibu jari pada bagian dalam femur, sedang
jari tangan dan telunjuk diatas trokanter mayor.
3) Tekuk lutut 90 derajat dan abduksikan kedua tungkai
secara perlahan (ada tanda “klek” pada femur yang
mengalami dislokasi asetabulum)
18 Pemeriksaan spinal :
a. Telungkupkan bayi, cari tanda abnormalitas, seperti spina
bifida
b. Pastikan adanya sfingter ani
19 Periksa kulit :
Warna kulit, adanya ruam dan bercak lahir dan memar
20 Periksa reflex primitive bayi baru lahir :
a. Refleks moro
b. Refleks rooting
c. Refleks sucking dan swallowing

9
 Praktikum Asuhan Kebidanan Neonatus

NO. PROSEDUR KET

d. Refleks Babinski
e. Refleks palmar
f. Refleks plantar Graff
21 Bereskan alat
22 Cuci tangan
23 Dokumentasi hasil pemeriksaan

Selanjutnya saya persilakan anda belajar tentang pemeriksaan fisik bayi baru lahir
dengan menggunakan penuntun belajar ini.

B. Daftar Tilik

PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Penilaian
Nilai setiap kinerja langkah yang diamati dengan member tanda silang (X) pada skala
dengan kriteria sebagai berikut:

1 Perlu perbaikan : Langkah dan tugas tidak dikerjakan dengan benar dan ada.
2 Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang
tepat dan atau pelatih perlu membantu/mengingatkan hal-hal
yang tidak terlalu berarti.
3 Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan, tepat
tanpa ragu-ragu atau tidak perlu bantuan.

Nilai
NO. Langkah/Tugas
1 2 3
1 Menyiapkan alat dan bahan
2 Mendekatkan alat dan menyalakan lampu penghangat
3 Mencuci tangan 7 langkah
4 Menggunakan sarung tangan bersih
5 Menidurkan bayi telentang dan menjaga kehangatannya
6 Memeriksa kepala :
a. Bentuk kepala simetris/asimetris
b. Adanya caput succedaneum
c. Adanya cephal haematoom
d. Tanda Moulding
7 Memeriksa mata :
a. Bentuk mata
b. Katarak congenital
c. Strabismus
d. Perdarahan konjungtiva

10
 Praktikum Asuhan Kebidanan Neonatus

Nilai
NO. Langkah/Tugas
1 2 3
e. Pus (tanda gonoblenorrhoe)
8 Mememeriksa hidung :
a. Pemeriksaan cuping hidung
b. Epikantus
c. Septumnasi
9 Memeriksa mulut :
a. Inspeksi simetris atau tidak
b. Inspeksi adanya labiopalatoskizis
10 Memeriksa telinga :
a. Inspeksi bentuk telinga
b. Posisi telinga dengan menarik garis khayal dari bagian luar
sudut mata secara horizontal ke arah ujung atas daun telinga
11 Memeriksa leher :
Melakukan palpasi pada leher dengan menggerakkan jari ke
sekeliling leher
12 Memeriksa klavikula :
Menggunakan jari telunjuk, meraba seluruh klavikula untuk
memastikan adranya fraktur
13 Memeriksa tangan :
a. Memeriksa kedua tangan dan membandingkan
b. Memeriksa adanya sindaktili dan polidaktili
14 Memeriksa dada :
a. Memeriksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas
b. Melihat adanya retraksi interkostal
c. Melakukan Inspeksi putting susu dan areola, transparan atau
tidak
Memeriksa abdomen :
a. Hernia umbilicalis
b. Perdarahan tali pusat
15 Memeriksa genetalia :
a. Bayi Laki-laki :
1) Mengukur panjang penis (± 3 cm)
2) Memastikan adanya lubang uretra
3) Memeriksa adanya tanda fimosis
4) Melakukan palpasi skrotum, apakah testis sudah masuk
dalam skrotum
b. Bayi perempuan :
Memeriksa vulva dengan cara membuka labia secara perlahan
untuk memastikan adanya orifisium uretra dan lubang vagina.
16 Memeriksa tungkai :
a. Memeriksa kesimetrisan
b. Memeriksa panjang kedua tungkai dengan cara meluruskan
kemudian membandingkan.

11
 Nilai
NO. Langkah/Tugas
1 2 3
c. Memeriksa adanya fraktur dengan melakukan tes ortolani :
1) Membuka pakaian bayi
2) Memeriksa panggul dengan cara memegang masing-
masing kaki, letakkan ibu jari pada bagian dalam femur,
sedang jari tangan dan telunjuk diatas trokanter mayor.
3) Menekuk lutut 90 derajat dan abduksikan kedua tungkai
secara perlahan (ada tanda “klek” pada femur yang
mengalami dislokasi asetabulum)
17 Memeriksa spinal :
a. Menelungkupkan bayi, cari tanda abnormalitas, seperti spina
bifida
b. Memastikan adanya sfingter ani
18 Memeriksa kulit :
Warna kulit, adanya ruam dan bercak lahir dan memar
19 Memeriksa reflex primitive bayi baru lahir :
a. Refleks moro
b. Refleks rooting
c. Refleks sucking dan swallowing
d. Refleks Babinski
e. Refleks palmar
f. Refleks plantar Graff
20 Membereskan alat
21 Mencuci tangan
22 Menodokumentasi hasil pemeriksaan

SKORE AKHIR = Nilai Perolehan X 100%

66

12
 CONTOH FORMAT PENGKAJIAN
BAYI BARU LAHIR
DATA SUBJEKTIF (S)
A. IDENTITAS BAYI
I. Nama :
Tanggal lahir :
Jam :
Jenis kelamin :
Berat badan :
Panjang badan :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :

II. Nama ibu :

Umur :
Alamat :

B. RIWAYAT KEHAMILAN
Keadaan kesehatan ibu selama hamil:
Kunjungan selama hamil:
Pengobatan yang sedang dijalani:
Diet yang dilakukan:

ASUHAN NEONATUS, BAYI DAN BALITA

Infeksi yang diderita:

Penyakit lair yang diderita:
Apakah pernah dilakukan foto ronsen selama hamil?
Apakah ada tanda-tanda preeklampsia/eklamsia?
Tempat pemeriksaan kehamilan:
Apakah mengalami ketergantungan obat?
Imunisasi yang diberikan:

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG GPA

1. Lama (usia kehamilan)
Kala I : jam menit
Kala II : jam menit

Lamanya jam menit

 2. Keadaan air ketuban :
3. Waktu pecahnya air ketuban :
4. Persalinan : Spontan/Induksi/Tindakan
5. Lilitan tali pusat : Ada/Tidak
6. Ditolong oleh :

DATA OBJEKTIF (O)

Keadaan fisik bayi saat lahir
1. Skor Apgar

NILAI
YANG DINILAI
0 1 2 1 5
Frekuensi jantung
Usaha napas
Tonus otot
Warna kulit
Reaksi terhadap
rangsangan

Pada menit pertama beri tanda :

Pada menit kelima beri tanda :

2. Kepala
a. Ubun-ubun besar :
b. Ubun-ubun kecil :
c. Bentuk kepala :
d. Kaput suksedaneum :
e. Sefalo hematoma :
f. Sutura sagitalis :
g. Luka :

3. Mata
a. Simetris ka/ki :
b. Bentuk mata :
c. Kotoran mata :
d. Strabismus :
e. Pupil mata jernih : Ya/Tidak
f. Sklera mata : Putih/Pucat/Merah
g. Bulu mata : Ada/Tidak
4. Hidung
a. Lubang hidung :
b. Cuping hidung simetri :
c. Gerakan normal :
d. Silia :

5. Mulut dan dagu

a. Simetris : Ya/Tidak
b. Saliva : Ada/Tidak
c. Palatum : Normal/Tidak
d. Lidah bintik putih : Ada/Tidak
e. Gusi : Merah/Putih/Bening
f. Refleksi menghiap : Ada/Tidak

6. Telinga
a. Simetris Ka/Ki : Ya/Tidak
b. Lekuk telinga : Ada/Tidak
c. Daun telinga : Ada/Tidak
d. Ada cairan yang keluar : Ya/Tidak
e. Cairan : Darah/Pus/Bening
f. Tinggi telinga bagian ujung : Ya/Tidak
atas sejarjar dengan mata
agak turun

7. Leher
Pendek/panjang

8. Dada
a. Frekuensi napas : Normal/Tidak
b. Suara napas : Bersih/Berbunyi
c. Tonjolan dada : Besar/Kecil
d. Gerakan dada simetris : Ya/Tidak
e. Denyut Jantung Anak : Lambat/Cepat
f. Murmur : Ada/Tidak
g. Tulang rusuk terlihat : Infeksi/Tidak

9. Perut
a. Bentuk : Bulat/Penuh/Cekung/Lembek/Keras
b. Pembesaran ginjal : Ya/Tidak
c. Pembesaran hati : Ya/Tidak
 d. Bising usus : Ada/Tidak
e. Tali pusat : Infeksi/Tidak

10. Punggung, panggul, Bokong

a. Tonjolan punggung : Ada/Tidak
b. Sikap bungkuk : Ya/Tidak
c. Lipatan bokong simetris : Ya/Tidak
d. Warna kulit bokong : Merah/Biru/Pucat
e. Anus : Ada/Tidak
f. BAB : Ya/Tidak
Kapan
Warna

11. Genitalia
I. Laki-laki
Ujung penis : Terbuka/Tertutup
Letaknya : Tengah/Pinggir
Lubang penis : Di atas/ Di bawah
Skrotum : Ya/Tidak
Ruga : Ya/Tidak
BAK : Ya/Tidak
Kapan
Warna

II. Wanita
Klitoris : Ada/Tidak
Ada mukus/sekret : Ya/Tidak
dan Vagina
Labia mayora menutupi : Dara/Lendir
Labila minora : Ya/Tidak
BAK : Ya/Tidak
Kapan
Warna

12. Tangan
a. Pergerakan : Baik/Kaku/Lemah
b. Jari tangan Kanan/Kiri lengkap : Ya/Tidak
c. Refleks menggenggam : Ya/Tidak

13. Kaki
a. Pergerakannya : Baik/Kaku/Lemah
b. Refleks menggenggam : Ada/Tidak
 c. Refleks babinski : Ada/Tidak
d. Jari kaki Ka/Ki Lengkap : Ya/Tidak

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

PEMERIKSAAN FOTO RONSEN :

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN :

ANALISIS / INTERPRETASI DATA (A)

Diagnosis/masalah/Kebutuhan

NO. DIAGNOSIS DASAR

1.
2.
3.
4.
Dst.

Identifikasi Faktor Risiko,Prioritas dan Prognosis

No. Risiko
Prioritas Prognosis
Faktor
1.
2.
3.
4.
Dst.

PERENCANAAN (P)

Perencanaan berdasarkan pada interpretasi data dan masalah/kebutuhan yang

diantisipasi. Perencanaan disusun untuk setiap permasalahan sesuai kebutuhan serta
tindakan yang spesifik.
Perencanaan/Intervensi

No. Diagnosis/Masalah/Kebutuhan Perencanaan

1.
2.
3.
4.
Dst.