ASUHAN KEPERAWATAN

SDR. A
Ruang Anyelir
RSUD Ambarawa

Disusun Oleh :

1. Diah Indri Astuti 1701011

2. Risya Prasetya 1701035
3. Septia Leksani 1701036
4. Shela Lega Novita 1701037
 D-III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018/2019

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : Sdr. A
Alamat : Getas 01/01 Kauman Lor Pabelan Kab. Semarang
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggan Masuk : 1 Oktober 2018 Jam : 10.38
Diagnosa Medis :
No. CM : 151119-2018

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. J
Umur : 45 Tahun
Alamat : Getas 01/01 Kauman Lor Pabelan Kab. Semarang
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Ibu Klien
Tanggal/jam pengkajian :02 oktober 2018 / 21.00
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri leher, tangan dan kaki bagian kanan.
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Klien masuk IGD dengan keadaan post kecelakaan lalu lintas .klien mendapat
penanganan pemasangan cervical collar ,pemasangan spallex pada tangan
kanandan kaki kanan . Klien terpasang infuse RL di tangan.Pemeriksaan fisik

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/menit
S : 36,5⁰C
RR : 21x/menit
S : 36ºC

Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu dan belum pernah
di rawat di RS

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada anggota keluarga mempunyai
riwayat penyakit menurun atau penyakit menular.
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah ada anggota keluarga mengalami
penyakit seperti ini.

III. KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga klien mengganggap kesehatan sngatlah penting dalam kehidupannya
oleh karena itu apabila sakit maka akan segera diobati dengan cara membeli obat
warung atau memeriksakan penyakitnya ke puskesmas terdekat atau rumah sakit.

2. Pola Nutrisi
Sebelum di RS
Klien mengatakan makan 3x/hari satu porsi habis dengan komposisi nasi, sayur
tahu, tempe, telor terkadang ayam. Minum 1500 ml/hari.
Selama di RS
Klien mengatakan kurangnya nafsu makan klien makan 3x/hari porsi ½ tidak
habis dengan komposisi makanan bubur sayuran, buah. Minum 1700 ml/hari.
 Anthopometri:
TB:165 cm
BB:55kg
Biokimia:
Hemoglobin 10,4
Clinis:
Konjungtiva tidak pucat,turgor kulit baik.
Diet:
Bubur Kasar

3. Pola Akifitas
Sebelum di RS
Pasien mengatakan setiap hari beraktivitas seperti bekerja untuk memenuhi
kebutuhan hidupnya.
Selama di RS
Pasien hanya bisa terbaring di tempat tidur, badan terasa lemas.Pasien
memerlukan bantuan keluarga untuk melakukan suatu kegiatan yang di perlukan

4. Pola Eliminasi
Sebelum di RS
BAB : Klien mengatakan 1x/hari setiap pagi tidak mengalami kesulitan dengan
konsistensi lembek.
BAK : Setiap 2 jam/hari klien BAK dengan warna urine kuning jernih, tidak ada
kesulitan ketika BAK.
Selama di RS

BAB : Klien BAB dengan menggunakan bantuan alat pispot dengan konsistensi
lembek.
BAK : Klien terpasaang kateter.

5. Pola Istirhat dan Tidur

Sebelum di RS
Pasien mengatakan tidur nyenyak total tidur kurang lebih 8 jam.
Selama di RS
 Pasien mengatakan lama tidur kurang lebih 4-5 jam dan pasien terbangun apabila
merasa nyeri

6. Pola Peran
Sebelum di RS
Pasien menjalin hubungan baik dengan keluarganya termasuk orang tua, adik
kandungnya.
Selama di RS
Pasien mengatakan hubungan baik dengan keluarganya tetapi berkurangnya waktu
bersama orang tua, adiknya karena pasien sedang di rawat.

7. Pola Kognitif dan persepsi

Pada saat pengkajian klien dalam keadaan sadar dapat berkomunikasi dengan
baik, dapat melihat dan mendengar secara normal.

8. Pola Kebersihan Diri

Sebelum di RS
Klien membersihkan badan atau mandi minimal 2x sehari atau ketika badan
kotor.
Selama di RS
Pasien mengatakan membersihkan diri dengan menyeka pakai air hangat di bantu
oleh keluarganya.

9. Pola Koping terhadap Stress

Sebelum di RS
Pasien tidak memiliki masalah yang serius jika ada masalah di selesaikan dengan
cara kekeluargaan.
Selama di RS
Pasien terlihat banyak pikiran karena memikirkan penyakit yang dideritanya.

10. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Sebelum di RS
Hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis. Klien merupakan anak
pertama dari 2 bersaudara.
 Selama di RS
Hubungan pasien dengan keluarga terjalin dengan harmonis tetapi terhambat
karena pasien sedang ri rawat di rumah sakit.

11. Kepercataan dan Keyakinan

Sebelum di RS
Percaya adanya Tuhan Yang Maha Esa dan pasien melaksanakan shalat 5 waktu.
Selama di RS
Pasien mengatakan mengalami hambatan beribadah karena pasien sedang di rawat
di rumah sakit.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Klien terlihat tampak sakit.

2. Kesadaran

Klien memiliki kesadaran composmentis. Bereaksi segera dengan

orientasi sempurna.

3. TTV : TD : 120/80 mmHg

N : 80x/menit
S : 36⁰C
RR : 21x/menit
S : 36ºC

4. Kepala
Kontribusi Rambut
Rambut terlihat bersih, hitam, tidak rontok, tidak ada benjolan, tidak ada bekas
luka, bentuk kepala simetris.
Kelainan
Klien tidak memiliki kelainan dibagian kepala.
5. Mata
 Keadaan mata klien normal, mata kanan dan kiri terlihat simetris, tidak edema
disekitar mata. Konjungtiva tidak pucat, dapat membuka mata secara spontan, dapat
membaca pada jarak normal 25-30 c, pandangan tidak kabur.

6. Hidung

Hidung klien terlihat normal, simetris tidak ada pembengkakan, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada secret.

7. Telinga

Telinga klien terlihat normal, telinga kanan dan kiri simetris, bentuk daun
telinga normal, tidak terdapat serumen, kebersihan telinga baik, fungsi pendengaran baik.

8. Bibir dan Mulut

Keadaan dalam mutut bersih (lidah, gigi, gusi).

9. Leher

Klien menggunakan penyangga leher/ cervical colla, tidak ada penonjolan, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid.

10. Payudara

tidak di kaji

11. Dada
 Jantung
I : Detak Jantung tidak tampak
P : Teraba palpasi pada daerah jantung garis mid klavikula teraba
lembut ketukan jantung.
P : Jantung suara peka, tidak ada kesan pembesaran jantung.
A : Bunyi jantung relugar.

 Paru
I : Dada terlihat simetris kiri dan kanan, pergerakan dada sama,
tidak ada penonjolan rusuk.
 P : Normal tulang rusuk lengkap, tidak ada nyeri tekan dan nyeri
lepas serta edema atau masa.
P : Suara paru saat perkusi sonor
A : Bunyi fesikular

12. Abdomen
I : Bentuk perut datar, tidak ada pembesaran hepar yang ditandai dengan
perut uncit, tidak ada pembuluh darah yang menonjol pada abdomen.
A : Bising usus terdengar 10x/menit.
P : Bunyi yang dihasilkan timpani.
P : Tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen.

13. Punggung
Punggung klien terlihat normal, tidak terjadi benjolan dan pembengkakan.
14. Genetalia dan Anus
Tidak dikaji.
15. Extremitas
Atas : Klien menggunakan penyangga tangan. Terdapat luka dibagian
tangan kanan. Tangan susah digerakkan. Terpasang infus RL dibagian kiri.
P:nyeri pada tangan kanan dan kaki kanan
Q:Nyeri seperti tertusuk- tusuk
R:tangan kanan dan kaki kanan
S:8
T:sewaktu-waktu
 Bawah : Klien menggunakan penyangga kaki. Terdapat luka
dikaki bagian kanan. Kaki tidak bisa digerakkan.

P:nyeri pada tangan kanan dan kaki kanan

Q:Nyeri seperti tertusuk- tusuk

R:tangan kanan dan kaki kanan

S:8

T:sewaktu-waktu
 16. Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit normal, keadaan kulit baik.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Tanggal Pemeriksaan 2/10/2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 10.4 13.2-17.3 g/dL
Leukosit 12.9 3.5-10.6 ribu
Eritrosit 3.42 4.4-5.8 juta
Hematokrit 31.8 40-52 %
Trombosit 207 150-400 ribu
MCV 83.2 82-98 iL
MCH 30.3 27-32 PB
MCHC 32.5 32-37 g/dL
RDW 13.6 10-16 %
MPV 9.9 7-11 miroM3
Limfosit 0.42 1.0-4.5 10^3/mikro
Monosit 0.46 0.2-1.0 10^3/mikro
Eosinofil 0.00 0.04-0.8 10^3/mikro
Basofil 0.05 0-0.2 10^3/mikro
 Neutrofil 11.93 1.8-7.5 10^3/mikro
Limfosit % 3.3 25-40 %
Monosit % 3.6 2-8 %
Eusinofil % 0.0 2-4 %
Basofil % 0.4 0-1 %
Neutrofil % 97.7 50-70 %
PCT 0.205 0.2-0.5 %
PDW 11.8 10-18 %
PTT 12.7 9.3-11.4 Detik
INR 1.22 Detik
APTT 31.4 24.5-32.8 Detik
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 162 74-105 mg/gL
SGOT 235 0-50 u/L
SGPT 176 0-50 iu/L
Ureum 46.0 10-50 mg/dL
Serologi
HbsAg Non reaktif Non reaktif -

2. RONTGEN
Ter
3. THERAPI
 infuse IVFD RL 20 tpm
 Injeksi ketorolac 3x30mg
 Injeksi ranitidine 2x150mg
 Injeksi piracetam 2x3gr
 Injeksi citycolyn 2x 500mg
 Injeksi metyl 2x125mg
 Injeksi asam tranexamat 2x 100mg
 Injeksi ondansentron 3x 4mg
VI. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Agen cedera fisik Nyeri akut

 Pasien mengatakan mual. (fraktur)
 Pasien mengatakan kepala
terasa pusing.
 Pasien mengatakan nyeri
diseluruh tubuh.
P:nyeri pada tangan kanan dan
kaki kanan
Q:Nyeri seperti tertusuk- tusuk
R:tangan kanan dan kaki kanan
S:8
T:sewaktu-waktu

DO :
 Konjungtiva tidak pucat.
 Pasien nampak lemah
 Pengukuran TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36⁰C
RR : 21x/menit
S : 36ºC
VII. PRIORITAS DIAGNOSA

Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik (fraktur) yang ditandai dengan pasien
mengatakan mual, pasien mengatakan kepala terasa pusing, pasien mengatakan nyeri
diseluruh tubuh. Konjungtiva tidak pucat, keadaan umum pasien nampak lemah dengan
pemeriksaan fisik

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/menit
S : 36⁰C
RR : 21x/menit
S : 36ºC
P:nyeri pada tangan kanan dan kaki kanan
Q:Nyeri seperti tertusuk- tusuk
R:tangan kanan dan kaki kanan
S:8
T:sewaktu-waktu
VIII. RENCANA KEPERAWATAN

NO. TUJUAN INTERVENSI TTD

DP

1. Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Pemberian analgesic Anyelir

keperawatan 3x24 jam nyeri 1. Mengecek perintah Ambarawa
yang dirasakan menghilang pengobatan meliputi
dengan kriteria hasil : obat,dosis dan
NOC 1 Tingkat nyeri frekuensi.
1. Nyeri yang dilaporkan 2. mengecek adanya
menghilang berubah riwayat alergi obat
dari skala 1 menjadi 3. memonitor tanda tanda
skala 5. vital sebelum dan
2. Panjangnya episode sesudah memberikan
nyeri yang dirasakan anlagesik
menghilang dari skala 1 4. memberikan analgesic
menjadi skala 5. sesuai waktu paruh
3. Tidak bisa beristirahat 5. mendokumentasikan
dari skala 1 menjadi respon terhadap
skala 5 analgesic dan adanya
4. Kehilangan nafsu efek samping
makan kembali menjadi 6. mengkolaborasikan
normal dari skala 1 dengan dokter apakah
menjadi skala 5. obat ,dosis,rute
5. Mual yang dirasakan pemberian berdasarkan
hilang dari skala 1 prinsip analgesik
menjadi skala 5. NIC 2 : Manajemen Nyeri
6. Tekanan Darah dari 1. Melalukan pengkajian
skala 1 berubah ke nyeri yang
 skala 5 komprehensif.
7. Ketegangan otot 2. Memastikan perawatan
kembali menjadi analgesik bagi pasien.
normal dari skala 1 3. Menggunakan strategi
menjadi skala 5. terapeutik untuk
NOC 2 Tanda- tanda vital mengetahui
1. Suhu dari skala 1 pengalaman nyeri.
berubah ke skala 5 4. Menggali pengetahuan
2. Tekanan darah dan kepercayaan pasien
sistolik dari kala 1 mengenai nyeri.
berubah ke skala 5 5. Memberikan informasi
3. Tekanan darah mengenai nyeri.
diastolik dari kala 1 6. Mengajarkan prnsip-
berubah ke skala 5 prinsip manajemen
4. Tekanan nadi dari nyeri.
skala 1 berubah ke 7. Mendorong pasien untuk
skala 5 menggunakan obat-
NOC 3: Keparahan cedera obatan penghilang
fisik nyeri.
1. Lecet pada kulit dari 8. Mendukung istirahat
skala 1 berubah ke yang adekuat untuk
skala 5 membantu penurunan
2. Memar dari skala 1 nyeri.
berubah ke skala 5 9. Melibatkan keluarga
3. Luka gores dari skala dalam modalitas
1 berubah ke skala 5 penurun nyeri.
4. Fraktur ekstremitas
dari skala 1 berubah
ke skala 5
5. Gangguan imobilasi
dari skala 1 berubah
ke skala 5
IX. IMPLEMENTASI / CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI / IMPLEMENTASI RESPON TTD

TANGGAL
Memonitor keadaan RS:
1. Selasa,2 umum Pasien mengatakan nyeri Diah
Oktober pada kepala ,tangan
2018 kanan dan kaki kanan
Jam 14.00 RO:
Pasien Nampak kesakitan
P:nyeri pada tangan
kanan dan kaki kanan
Q:Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R:tangan kanan dan kaki
kanan
S:8
T:sewaktu-waktu

RS :
17.00 Memonitor tanda- Pasien mengatakan
tanda vital bersedia diukur TTV nya,
pasien mengeluh masih
sedikit pusing

RO :
Hasil pengukuran TTV
TD : 120/80
mmHg
N : 80x/menit
S : 36⁰C
RR : 21x/menit
S : 36ºC
18.00 Melalukan
pengkajian nyeri RS:
yang komprehensif. Pasien mengatakan kaki
dan tangan nya terasa
nyeri
P:nyeri pada tangan
kanan dan kaki kanan
Q:Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R:tangan kanan dan kaki
kanan
S:8
T:sewaktu-waktu
RO:
Terlihat pasien kesakitan,
muka pucat, tampak
keringat dingin
19.00 Memastikan
perawatan analgesik RS:
bagi pasien Pasien mengatakan
bersedia untuk diberikan
obat obatan atau injeksi
lewat selang infuse untuk
mengurangi rasa nyeri
RO:
Obat Ranitidine 2x 1
amp telah masuk melalui
selang infuse dengan
lancar
Rabu,3 Menggunakan
Oktober strategi terapeutik RS: Risya
2018 untuk mengetahui Pasien mengatakan kaki
21.00 pengalaman nyeri ,tangan,leher nya terasa
nyeri dan susah di
gerakan
RO:
Terlihat pasien dan
keluarga sangat antusias
untuk menceritakan dan
mendiskusikan
pengalaman nyeri yang
dialami dan di rasakan
oleh pasien

22.00 Melibatkan keluarga RS:

dalam modalitas Pasien mengatakan kaki
penurun nyeri ,tangan,leher nya terasa
nyeri dan susah di
gerakan
RO:
Nampak keluarga dan
pasien menerapkan teknik
relaksasi nyeri yang di
ajarkan oleh perawat

05.00 Memonitor tanda- RS :

tanda vital Pasien mengatakan
bersedia diukur TTV nya,
RO :
Hasil pengukuran TTV
TD :120/70mmHg
 N : 90x/menit
S : 36.3⁰C
RR : 22x/menit

07.00 Mengkolaborasikan RS:

dengan dokter Pasien mengatakan
apakah obat bersedia untuk diberikan
,dosis,rute obat-obat tan atau injeksi
pemberian lewat selang infuse untuk
berdasarkan prinsip mengurangi rasa Nyeri
analgesik RO:
Dokter menganjurkan
agar pasien dilakukan
Therapy atau pemberian
obat
Injeksi ketorolac 3x30mg
Injeksi ranitidine
2x150mg
Injeksi piracetam 2x3gr
Injeksi citycolyn 2x
500mg
Injeksi metyl
2x125mg
Injeksi asam tranexamat
2x 100mg
Injeksi ondansentron 3x
4mg

Kamis, 3 Mengajarkan RS: Shela

Oktober prnsip-prinsip Pasien mengatakan
2018 manajemen nyeri. bersedia untuk
08.00 melakuakan teknik
relakasai nyeri yang
diajarkan oleh perawat.
RO:
Nampak pasien
menirukan teknik
distrasksi nyeri yang telah
di ajarkan oleh perawat
untuk menngurangi rasa
nyeri

09.00 Mendorong pasien RS:

untuk menggunakan Pasien mengatakan
obat-obatan bersedia untuk diberikan
penghilang nyeri. obat obatan atau injeksi
leawat selang infuse
untuk mengurangi rasa
nyeri
RO:
Obat Ranitidine 2x 1
amp telah masuk melalui
selang infuse dengan
lancar

13.00 Memonitor tanda- RS :

tanda vital Pasien mengatakan
bersedia diukur TTV nya,
RO :
Hasil pengukuran TTV
TD :120/70mmHg
N : 90x/menit
S : 36.3⁰C
RR : 22x/menit
X. EVALUASI

TANGGAL / DP EVALUASI TTD

JAM

Selasa,2 1 S : Diah
Oktober  Pasien mengatakan mual.
2018  Pasien mengatakan kepala terasa
20.00 pusing.
 Pasien mengatakan nyeri diseluruh
tubuh.

O :
 Konjungtiva anemis.
 Pasien nampak lemah
 Pengukuran TTV
TD : 82/68 mmHg
N : 94 x/menit
S : 36.5⁰C
RR : 20x/menit
P:nyeri pada tangan kanan dan kaki kanan
Q:Nyeri seperti tertusuk- tusuk
R:tangan kanan dan kaki kanan
S:8
T:sewaktu-waktu

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan Interverensi manajemen nyeri
Risya
 S :
Pasien mengatakan pusing,mual,leher
Rabu,3 sakit,nyeri di bagian leher,kaki dan tangan
Oktober O :
2018  Konjungtiva anemis.
07.00  Pasien nampak lemah
 bidai tangan kanan dan kaki kanan
 Hasil pengukuran TTV
TD :120/80mmHg
N : 98x/menit
S : 36.7⁰C
RR : 20x/menit
P:nyeri pada tangan kanan dan kaki kanan
Q:Nyeri seperti tertusuk- tusuk
R:tangan kanan dan kaki kanan
S:6
T:sewaktu-waktu

A :
Masalah nyeri belum teratasi shela
P : Lanjutkan Interverensi manajemen
nyeri,monitor TTV ,Pemberian obat analgesik

S :
 Pasien mengatakan sudah tidak mual
Kamis,4 lagi
Oktober  Pasien mengatakan kepalanya masih
2018 pusing.
14.00  Pasien mengatakan nyeri diseluruh
tubuh tyerutama pada bagian
leher,kaki kanan dan tangan kanan
O :
 Konjungtiva anemis.
 Pasien nampak lemah
 Hasil pengukuran TTV
TD :120/60mmHg
N :90x/menit
S :36⁰C
RR :22x/menit
P:nyeri pada tangan kanan dan kaki kanan
Q:Nyeri seperti tertusuk- tusuk
R:tangan kanan dan kaki kanan
S:4
T:sewaktu-waktu
A :
Masalah nyeri belum teratasi
P :
Lanjutkan Interverensi manajemen
nyeri,monitor Keadaan Umum dan
TTV,pemberian obat analgesic,mengajarkan
teknik relaksasi nyeri atau distraksi nyeri