PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM

TEUNGKU PEUKAN
Jln. Nasional Padang Meurante - SusohTelp. (0659) 92622
BLANGPIDIE 23764 Fax. (0659) 92522

SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWANo. Medical check

Up.........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,dr. Sufriati,Sp.KJpada RSUTP,menerangkan bahwa :

Nama :
Tgl. Lahir / Jenis kel.: ..................................................................... / laki-laki / Perempuan
Alamat :
Pemeriksaan : Wawancara Psikiatri dan Tes Kesehatan Mental Indonesia
Pada tanggal :
Hasil Pemeriksaan: Sehat Rohani/Sehat Jiwa, Sesuai UU Kesehatan Jiwa No. 18 2019
o Individu menyadari kemampuan sendiri, dapat memgatasi
tekanan, dapat bekerja secara produktif dan mampu
memberikan kontribusi untuk komunitas.*
o Dengan catatan agar kemampuan mentalnya berfungsi dengan
optimal membutuhkan bantuan profesional.*
o Ia membutuhkan pemeriksaan dan penatalaksaan lebih lanjut di
bidang kesehatan jiwa oleh Tim Ahli Kesehatan Jiwa.*

Surat keterangan ini berlaku 1 Bulan sejak diterbitkan dan tidak menjamin bebas gangguan
jiwa selama periode ini.
Surat gangguan jiwa ini digunakan untuk :
MELENGKAPI SYARAT ADMITRASI USULAN PPPK

Blangpidie,
Dokter yang menerima,

dr. Sufriati,Sp.KJ
NIP. 19841011 201412 2 001

Keterangan :
 Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM
TEUNGKU PEUKAN
Jln. Nasional Padang Meurante - SusohTelp. (0659) 92622
BLANGPIDIE 23764 Fax. (0659) 92522