KOP FASYANKES

Formulir Surveilans HAIs

Data Pasien:
Nama Pasien : No Med. Rec. :
Tanggal lahir : No For.Surv. :
Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/elektif
Tempat Dirawat:
Ruang ……………… tgl………………s/d……………….
Ruang ……………….tgl………………s/d………………
Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa akhir :
Faktor Risiko:
Tindakan Dokter/Petugas: Scrub Nurse:
Jenis tindakan :
Tipe tindakan : kecil/sedang
Jenis luka :bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor
Lama tindakan : 1jam, 2jam, >2 jam
Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer : tgl........s/d........
Kateter urine : tgl........s/d........
Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan
Nama /jenis obat :
Pemeriksaan kultur : Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:
Hasil Kultur :
HAIS yang terjadi :
Bakteremia/sepsis :
HAP :
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi Luka Tindakan :
Dekubitus :
Plebitis :
Infeksi lain :
Petugas IPCLN
 …………………………….
KOP FASYANKES
Formulir Rekapitulasi Kejadian HAIs

Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

No. Hr/Tgl Nama JK Umur No. Lama Lama Lama Tindakan Kejadian
Med. Perawatan Pengg. Pengg. Lainnya HAIS
Rec. Infus Cateter