POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR

DAFTAR TILIK
MEMASANG DAN MELEPAS GOGGLE SAFETY SPECTACLES, SAFETY
GOGGLE DAN FACE SHIELD

Nama peserta didik : ………………………..

Tingkat : ......................................
Tanggal : ………………………..

NO KOMPETEN
ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2
1. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN:
a) Goggle
1. Safety Spectacles
2. Safety Goggles
3. Face Shield
b) Baki yang beralas
c) Handrub
2. LANGKAH KERJA :
Memasang Goggle
a) Google Safety Spectacles
1. Dekatkan alat.
2. Pastikan sudah mencuci tangan sesuai SOP
3. Siapkan goggle ditempat yang bersih.
4. Ambil goggle dengan memegang gagang
frame jangan sampai tersentuh lensa
5. Pakai goggle di area mata dengan meletakan
tangkai frame disela-sela daun telinga
6. Pastikan goggle terpasang dengan posisi
nyaman
b) Goggle Safety Goggles.
1. Dekatkan alat.
2. Pastikan sudah mencuci tangan sesuai SOP.
3. Keluarkan goggle dari bungkusnya.
4. Ambil goggle.
5. Pakai goggle di area mata dengan meletakan
penyangga (karet) ke bagian belakang kepala
6. Pastikan goggle terpasang dengan posisi
 yang nyaman
c) Goggle Face Shield
1. Dekatkan alat.
2. Pastikan sudah mencuci tangan sesuai SOP.
3. Keluarkan goggle dari bungkusnya.
4. Ambil goggle.
5. Pakai goggle di area mata dengan meletakan
penyangga (karet) ke bagian belakang kepala
6. Pastikan goggle terpasang dengan posisi
yang nyaman dengan mengatur headgear
sesuai ukuran kepala
Melepaskan Goggle
a) Safety Goggles dan Safety Spactales
1. Telusuri tungkai frame dari bagian belakang
telinga
2. Lepaskan tungkai frame goggle dimulai dari
bagian belakang sela telinga
3. Letakkan goggle yang terkontaminasi zat
kimia, darah, cairan tubuh, dan
mikroorganisme (goggle disposable)
4. Bila goggle non disposable,simpan ke dalam
bengkok,kemudian lakukan desinfeksi dengan
cairan desinfektan sebelum disimpan kembali
(sesuai prosedur disinfeksi)

b) Goggle Face Shield

1. Longgarkan headger goggle dimulai dari
bagian belakang kepala
2. Letakkan goggle yang terkontaminasi zat
kimia, darah, cairan tubuh, dan
mikroorganisme ke tempat sampah infeksius,
dan yang tidak terkontaminasi di buang ke
tempat sampah non infeksius
3. Bila goggle non disposable, lakukan
desinfeksi dengan cairan desinfektan sebelum
disimpan kembali

Keterangan
Nilai 0 : Tidak dikerjakan
Nilai 1 : Dikerjakan dan salah
Nilai 2 : Dikerjakan dan benar

Nilai :
Nilai = Jumlah skore X 100 % =
60

Saran penguji :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Bandung, Mei 2021

Nama & Tanda Tangan

Mahasiswa ........................................... Penguji..................................................