POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR

DAFTAR TILIK
MEMASANG DAN MELEPAS GAUN OPERASI
GOWNING

Nama peserta didik : ………………………..

Tingkat : ......................................
Tanggal : ………………………..

NO KOMPETEN
ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2
1. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN:
a) Memasang Gaun
1. Gaun yang disimpan dalam tempat yang steril
2. Tempat penyimpanan yang steril
3. Alat cuci tangan (lihat SOP cuci tangan)
4. Korentang
5. Tempat penyimpanan alat tenun yang kotor
b) Melepas Gaun
1. Plastik kuning / tempat penyimpanan kain
infeksius
2. Gaun yang sedang digunakan
3. Alat cuci tangan
2. LANGKAH KERJA :
a) Memasang Gaun
1. Cuci tangan steril (Lihat SOP cuci tangan
bedah
2. Ambil gaun dari tempat penyimpanan dengan
menggunakan korentang steril, pegang bagian
dalam leher gaun dengan tangan
3. Tangan dimasukan ke dalam lengan gaun
secara bergantian
4. Keluarkan kedua tangan
5. Ambil tali kemudian ikat tali pada bagian
leher belakang dengan simpul pita
6. Ikat bagian belakang pinggang
7. Berdiri dengan tangan saling mengepal,
 jangan sampai menyentuh bagian luar gaun.
Tangan dikepal lalu diangkat sejajar dengan
dada
8. Jika telah memakai handscoon masukan
tangan kedalam saku gaun
b) Melepas Gaun
1. Siapkan alat penyimpanan tenun infeksius
2. Lepaskan tali bagian punggung dengan hati-
hati. Tangan tidak boleh menyentuh bagian
luar gaun
3. Lepaskan tali bagian leher
4. Telusuri tali bagian leher dalam lalu lepas
bagian tangan kiri dan kanan. Pertahankan
tidak menyentuh bagian luar gaun
5. Lalu lepas gaun, lipat dengan posisi bagian
luar kedalam
6. Simpan pada alat tenun infeksius
7. Cuci tangan (Lihat SOP cuci tangan bedah)

Keterangan
Nilai 0 : Tidak dikerjakan
Nilai 1 : Dikerjakan dan salah
Nilai 2 : Dikerjakan dan benar

Nilai :
Nilai = Jumlah skore X 100 % =
60

Saran penguji :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Bandung, Mei 2021

Nama & Tanda Tangan

Mahasiswa ........................................... Penguji..................................................