Keppres80 2003lampiran2

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK

INDONESIA
NOMOR 80 TAHUN 2003
TANGGAL 3 NOPEMBER 2003

FORMULIR 1

CONTOH FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN
JASA PEMBORONGAN, PEMASOKAN BARANG/JASA LAINNYA

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Pekerjaan Pemborongan, Pemasokan Barang/Jasa Lainnya

Pengadaan ………………….
Proyek/unit kerja …………………
Departemen/Lembaga/Pemda …………..
Tahun Anggaran ……..

Formulir 1.a.

JASA PEMBORONGAN, PEMASOKAN BARANG/JASA LAINNYA

SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN …….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi . . . . . . . . . . . . . . .
dan atas nama
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh proyek/unit kerja …………… …………… , tahun anggaran ….., maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan/kegiatan : ……………………….…. (nama pekerjaan/kegiatan) sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

……………………….. , ……………..200...

PT/CV/Firma/Koperasi ……………………..

(Nama Jelas)
Jabatan

Formulir 1.b.

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan …………………. (nama
pekerjaan/kegiatan) pada proyek/satuan kerja…………….., dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………………………. , ………….200….

1. Pengguna Barang/Jasa : …………(tanda tangan), ……… (nama jelas)

2. Panitia/Pejabat Pengadaan :

a. ………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

b. ………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

c. ………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

d. ………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

e. ………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

3. Penyedia Barang/Jasa : …………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

Formulir 1.c.


Proyek/Unit kerja …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bertindak untuk : PT/CV/FIRMA/KOPERASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dan atas nama
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
…………………… (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara
jelas no akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);

2 Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;

3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;

4 Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Perorangan)

Status (PT/CV/Firma/ :
2. Koperasi/Perorangan) Pusat Cabang

3. Alamat PT/CV/Firma/ :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar c
No. Telepon : perusahan/bukan perusahaan pusatnya)
No. Fax :
E-Mail :

B. Ijin Usaha

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : ………………. Tanggal …………….
Masa berlaku ijin usaha : ………………………………………
Instansi pemberi ijin usaha : ………………………………………..
* Pilih yang sesuai

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

D. Pengurus

1.Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan

2.Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk
CV/Firma)

NO. Nama No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
terakhir Nomor/Tanggal :

3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga
bulan terakhir Nomor/ Tanggal
:

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal …. Bulan …. Tahun ….. (hanya
untuk jasa pemborongan)

(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
PASIVA

I Aktiva Lancar : Rp. ………. IV Utang jangka
pendek
Kas : Rp. ………. Utang dagang : Rp.
……….
Bank : Rp. ………. Utang pajak : Rp.
……….
Piutang *) : Rp. ………. Utang lainnya : Rp.
……….
Persediaan : Rp. ………. Jumlah (d) Rp.
Barang ……….
Pekerjaan dalam: Rp. ……….
proses
Jumlah (a) Rp. V Utang jangka
………. panjang (e) Rp.
……….
II Aktiva tetap : Rp. ……….
Peralatan dan: Rp. ………. VI Kekayaan bersih
mesin (a+b+c) – (d+e) Rp.
……….
Inventaris : Rp. ……….
Gedung-gedung : Rp. ……….
Jumlah (b) Rp.
……….
III Aktiva lainnya (c) Rp.
……….

Jumlah Rp. Jumlah Rp.
………. ……….

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp.
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp.
Jumlah : Rp.

………….., tanggal ……………….. 2003
PT/CV. ………………………….
Direktur Utama/Penanggung Jawab
Perusahaan

Materai Rp. 6.000,-
Nama Jelas

F. Data
Personalia

1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa
pemborongan)

Jabatan
NO Nama Tgl/bln/thn Pendidikan Pengalaman Profesi/ Sertifikat/
dalam
lahir Kerja (tahun) keahlian Ijazah
“Proyek”

1 2 3 4 5 6 7 8

Direktur Utama / Penanggung jawab
Perusahaan

Nama Jelas

G. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa
pemborongan)

No.Jenis Peralatan/ Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti
Perlengkapan atau output dan pembuatan Baik/rusak Sekarang Kepemilikan
pada saat tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat
pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan

H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang
yang sesuai)

Pemberi Tugas / Kontrak *) Tanggal Selesai
Pengguna Jasa Menurut
No. Nama Bidang/ Sub Alamat/ BA.
Paket Bidang No /
Lokasi Nama Telepon Nilai Kontrak Serah
Pekerjaan Pekerjaan Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan ( hanya untuk jasa
pemborongan)

Pemberi Tugas / Kontrak *) Progres Terakhir
Pengguna Jasa
No Bidang Sub Bidang Alamat No / Prestasi
. Pekerjaan Pekerjaan Lokasi Nama Telepon Nilai Tanggal
Tanggal Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………… , ………………. 200…


Materai

Rp.

6.000,-
Tanggal

dan Cap
Perusaha

(Nama Jelas)
Jabatan

FORMULIR 2

JASA KONSULTANSI

Pekerjaan Jasa Konsultansi

Proyek/unit kerja …………………

Formulir 2.a.

JASA KONSULTANSI

SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN …….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………….... . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………...
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi . . . . . . . . . . . .. . ………………………..
dan atas nama
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………….
Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………….
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh proyek/unit kerja …………… …………… , tahun anggaran ….., maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan/kegiatan : ……………………….…. (nama pekerjaan/kegiatan) sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

……………….. , ……………. ……..200…


Materai
Rp.
6.000,-
Tanggal
dan Cap
Perusaha

(Nama Jelas)
Jabatan

Formulir 2.b.

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan …………………. (nama
pekerjaan/kegiatan) pada proyek/satuan kerja…………….., dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………………. , ………….200….

1. Pengguna Barang/Jasa : …………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

2. Panitia/Pejabat Pengadaan :

a. ………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

b. ………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

c. ………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

d. ………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

e. ………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

3. Penyedia Barang/Jasa : …………… (tanda tangan), ………… (nama jelas)

Formulir 2.c

JASA KONSULTANSI

FORMULIR-1 DAN FORMULIR-2 UNTUK JASA KONSULTANSI
SAMA DENGAN CONTOH FORMULIR-1 DAN FORMULIR-2 UNTUK
JASA PEMBORONGAN


Proyek/Unit kerja …………………
Tahun anggaran ……..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..
……………………………………………
Jabatan :
…………………………………………………………………….
Bertindak untuk : PT/CV/FIRMA/KOPERASI
………………………………………
dan atas nama
Alamat :
……………………………………………………………………
Telepon/Fax :
……………………………………………………………………
Email :
……………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasar-kan Surat
…………………… (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara
jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Data Administrasi
1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ :

Status (PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Perorangan) Pusat Cabang

2.

Alamat PT/CV/Firma/ :
3. Koperasi/Perorangan)
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar
No. Telepon : cabang perusahan/bukan
No. Fax : perusahaan pusatnya)
E-Mail :

A. Ijin Usaha

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : Tanggal
Masa berlaku ijin usaha :
Instansi pemberi ijin usaha :
* Pilih yang sesuai

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/
Firma/ Koperasi
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

B. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

C. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun :
terakhir Nomor/Tanggal

3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga :
bulan terakhir Nomor/ Tanggal

D. Data
Personalia

1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan

Jabatan
Tgl/bln/ thn Pengalaman Profesi/ Sertifikat/
NO N a m a Pendidikan dalam
lahir Kerja (tahun) keahlian Ijazah
“Proyek”

1 2 3 4 5 6 7 8

Direktur Utama / Penanggung jawab
Perusahaan

Nama Jelas

E. Data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) Tahun
Terakhir
Pemberi Tugas / Kontrak *) Tanggal Selesai
Penggunaan Jasa Menurut
No. Nama Bidang/Sub Alamat/Telepon BA.
No /
Paket Bidang Lokasi Nama Nilai Kontrak Serah
Tanggal
Pekerjaan Pekerjaan Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas / Kontrak *) Progres Terakhir
Penggunaan Jasa
No. Bidang Sub Bidang Alamat/ No / Prestasi
Pekerjaan Pekerjaan Lokasi Nama Telephon Tanggal
Nilai Tanggal
Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 3 Nopember 2003
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
MEGAWATI SOEKARNOPUTRI
Salinan sesuai dengan aslinya
Deputi Sekretaris Kabinet
Bidang Hukum dan
Perundang-undangan,

Lambock V. Nahattands

Keppres80 2003lampiran2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keppres80 2003lampiran2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Anda mungkin juga menyukai