DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.PIRNGADI KOTA MEDAN / FK-USU

Jalan Prof.H.M.Yamin, SH No.47 Medan Tel.(061) 4521223 Fax.(061) 4521223

Nomor : / VI / IKK / VER / 2020. Medan, 18 Februari 2020.

Perihal : Hasil pemeriksaan mayat
An. Muhammad Kelana
Lampiran : -
VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Dessy D Harianja Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Pirngadi Kota Medan,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari An.Kepala Kepolisian Sektor Percut Sei Tuan
Medan, tertanggal enam Februari dua ribu dua puluh satu, No. Pol : B / 143 / II / 2021 / Lantas yang
ditandatangani oleh Syahri Ramadhan, pangkat IPTU, NRP 71100144, maka pada tanggal enam
Februari dua ribu dua puluh satu, pukul dua puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di
Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Pirngadi Kota Medan,
telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas
dengan identitas sebagai berikut :...........................................................................................................
Nama : Muhammad Kelana.................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki...................................................................................................................
Umur : 13 Tahun.................................................................................................................
Agama : Islam........................................................................................................................
Pekerjaan : Pelajar.....................................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia.................................................................................................................
Alamat : Dusun II Pasar V Kel. Manunggal Kec. Labuhan Deli............................................

HASIL PEMERIKSAAN..........................................................................................................................
Label mayat : Tidak ada.............................................................................................................
Pembungkus mayat : Tidak ada.............................................................................................................
Pakaian mayat : Memakai baju kaos polos lengan panjang warna hitam.....................................
- Memakai celana panjang bahan jeans warna hitam...........................................
- Memakai celana dalam bentuk segitiga warna biru............................................
- Memakai sepatu tali warna hitam dengan tapak sepatu berwarna putih............
Perhiasan korban : Tidak ada..............................................................................................................
Benda disamping : Tidak ada..............................................................................................................
mayat
Tanda-tanda : Lebam mayat tidak dijumpai................................................................................
kematian - Kaku mayat tidak dijumpai...................................................................................
Indentifikasi Umum : Dijumpai sesosok mayat dikenal jenis kelamin laki-laki, umur tiga belas tahun,
panjang badan seratus enam puluh tiga sentimeter, perawakan kurus, warna
kulit kuning langsat, rambut lurus pendek warna hitam tidak mudah dicabut,
warga negara Indonesia.....................................................................................
Identifikasi Khusus : Tidak ada.............................................................................................................

PEMERIKSAAN LUAR...........................................................................................................................
Kepala : Rambut lurus pendek warna hitam tidak mudah dicabut, dengan panjang
rambut depan satu sentimeter, rambut samping kanan satu sentimeter,
rambut samping kiri satu sentimeter, rambut belakang satu sentimeter............
Dijumpai batok kepala depan dan kepala belakang remuk.................................
Dahi : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...............................................................
Mata : Dijumpai Mata kanan dan kiri masuk kedalam....................................................
Hidung : Dijumpai patah tulang hidung .............................................................................
Telinga : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...............................................................
Pipi : Dijumpai luka memar pada pipi kanan, panjang dua puluh sembilan
sentimeter, lebar lima belas sentimeter, jarak dari sudut mata kanan lima
sentimeter, warna luka kecoklatan......................................................................
.............................................................................................................................
Dijumpai luka memar pada pipi kiri, panjang dua belas sentimeter, lebar
sepuluh sentimeter, jarak dari sudut mata kiri empat sentimeter, warna luka
kecoklatan ...........................................................................................................
.............................................................................................................................
Mulut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...............................................................
Gigi : Jumlah gigi geligi tiga puluh dua.........................................................................
87654321 12345678
87654321 12345678
Rahang : Dijumpai rahang atas dan rahang bawah patah..................................................
Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ..............................................................
Dada : Dijumpai luka memar pada dada kanan panjang dua puluh sentimeter, lebar
dua puluh sentimeter dan jarak dari garis tengah tubuh enam sentimeter,
warna luka kecoklatan.........................................................................................
.............................................................................................................................
Perut : Dijumpai luka lecet di perut dengan panjang dua puluh tujuh sentimeter dan
lebar dua puluh tiga sentimeter, warna luka kecoklatan....................................
.............................................................................................................................
Alat kelamin : Jenis kelamin laki-laki. Dijumpai luka terbuka diselangkangan kanan dengan
panjang dua belas sentimeter lebar lima sentimeter, sudut luka tumpul, tepi
luka rata, tidak ditemukan jembatan jaringan, warna luka kemerahan...............
Punggung : Dijumpai luka lecet di punggung belakang kanan dengan panjang tiga puluh
sentimeter, lebar tiga puluh sentimeter, dan jarak dari garis tengah tubuh
enam sentimeter warna luka kecoklatan, ...........................................................
.............................................................................................................................
Pinggang : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...............................................................
Pinggul : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...............................................................
Bokong : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...............................................................
Dubur : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...............................................................
Anggota gerak atas : Dijumpai luka lecet pada siku kiri panjang tiga belas sentimeter lebar tiga
sentimeter, warna luka kecoklatan......................................................................
- Dijumpai luka lecet lengan kanan dengan panjang tiga puluh tujuh sentimeter,
lebar sembilan sentimeter, warna luka kemerahan.............................................
- Dijumpai patah tulang lengan kanan dimulai dari lengan atas smpai
pergelangan tangan kanan..................................................................................
Anggota gerak : Dijumpai luka memar pada paha kanan bagian dalam, dengan panjang dua
puluh sembilan sentimeter, dan lebar dua belas sentimeter, warna luka
kecoklatan............................................................................................................
- Dijumpai luka memar pada paha kanan bagian luar, dengan panjang empat
puluh lima sentimeter, dan lebar lima belas sentimeter,warna luka kecoklatan.
PEMERIKSAAN DALAM........................................................................................................................
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai dengan permintaan visum et repertum No. Pol : B /
143 / II / 2021 / Lantas tertanggal tanggal enam Februari dua ribu dua puluh satu...............................

KESIMPULAN.........................................................................................................................................
Telah diperiksa sesosok mayat dikenal jenis kelamin laki-laki, umur tiga belas tahun tahun, panjang
badan seratus enam puluh tiga sentimeter, perawakan kurus, warna kulit kuning langsat, rambut
lurus pendek warna hitam tidak mudah dicabut, warga negara Indonesia............................................
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai luka memar pada pipi kanan sampai dada kanan bagian atas.
Dijumpai luka lecet pada lengan kanan, siku kiri, perut, punggung, paha kanan bagian dalam dan
pahakanan bagian luar. Dijumpai luka robek di selangkangan kanan. Dijumpai patah tulang
tengkorak, tulang hidung, tulang lengan atas kanan dan pergelangan tangan kanan. .........................
Dari hasil pemeriksaan penyebab kematian adalah korban trauma tumpul pada kepala yang
mengakibatkan patahnya tulang tengkorak dan hidung........................................................................

PENUTUP...............................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
serta keilmuan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk
dipergunakan seperlunya .......................................................................................................................

Medan, 18 Februari 2021.

Dokter Pemeriksa,

Dr. Dessy D. Harianja, SpF.

Nip. 1977 1204 2005 02 2 003.