Laporan No: 01

INCIDENT/ACCIDENT REPORT FORM

Semua Kejadian dan Cedera skecil apapun HARUS di laporkan

Klasifikasi Insident Fatal LTI MTI FAI Near Miss Kerusakan Unit
Jika Incident adalah berhubungan dengan ORANG, isi lembaran berikutnya
Nama Marco Tampubolon No ID 177052176

Jabatan Welder
Jenis Kelamin Pria Wanita
KETERANGAN LENGKAP (Di isi untuk SEMUA jenis incidents)
Tanggal Accident 12-02-2020 Waktu Jam 09:00
Tanggal Dilaporkan 12-02-2020 Waktu Jam 09:20
Penanggung Jawab Unit Arif Rahman (Mandor)
Organisasi
Tipe Incident (silahkan tik Rincian:
sesua tipe dan lengkapi
keterangan pada rincian) Tersengat Listrik pada Alat Listrik Pengelasan
Environmental
Orang Cidera
Plant/Equipment
Lain-lain

Tipe Lokasi (isi sesuai area Rincian:

proyek dan berikan
keterangan lokasi secara Workshop (PLAN 1)
lengkap pada rincian)

Pekerjaan Yang Sedang Rincian:

Dikerjakan (isi secara
lengkap pekerjaan yang Pengelasan Komponen Alat Berat
sedang dilakukan pada waktu
kecelakaan terjadi)

Penyebab Langsung (isi Rincian:

kode mekanisme luka
dibawah & lengkapi Kabel Telanjang
keterangan pada rincian) Kondisi Lingkungan Kerja
Material Berserakan

Gambaran Incident/sketsa tempat kejadian (termasuk pengukuran, Penjelasan atau Photo-photo)

Page 1 of 4
 ANALISA INCIDENT (Rinci dengan memberi tanda  pada sumber penyebab)
ORANG PLANT/EQUIPMENT

- Kesehatan melakukan tugas - Komponen rusak

- Perilaku - Maintenance
INCIDENT - Design
- Kondis lokasi Kerja - Metode Kerja
- Kondisi Lingkungan Alam - Training

ENVIRONMENT SISTEM

Kontribusi Penyebab
(silahkan tick sesua tipe dan
lengkapi keterangan pada
detail)
Orang
Environment
Plant & Equipment
Sistem
Tindakan Perbaikan Segera untuk ditangani pada PENYEBAB DASAR: Oleh Siapa Kapan
(silahkan tik sesua tipe dan
Mengamankan Alat Pengelasan Yang Berbahaya Mandor 09:20
lengkapi keterangan pada
Lapangan
rincian)
Robah pada Training
Pengenalan/Induksi
Robah pada Training yang
sedang berjalan.
Modifikasi Alat
Robah Prosedur Kerja
Robah Lingkungan Kerja (jangka panjang) untuk ditangani pada PENYEBAB Oleh Siapa Kapan
Pemeliharaan Alat KONTRIBUSI:
Disain Ulang Pekerjaan
Tindakan Pencegahan Lain

Outcome Type (silahkan tik Rincian:

sesua tipe dan lengkapi
keterangan pada rincian) -Kehilangan Jam Kerja 22 jam/ 3Hari
Fatality
L.T.I
Hanya First Aid -Telapak Tangan Di Perban
Penanganan Medis
Near Miss
Hanya Notifikasi
Kerusakan Lingkungan -Kondisi Kabel Telanjang Pada Alat Pengelasan
Plant Damage
Kerusakan Alat

Notifikasi External
Notifikasi Pada Nama Orang
Notifikasi Oleh Phone Fax Tangga//jam

Notifikasi Pada Nama Orang

Notifikasi Oleh Phone Fax Tangga//jam

Kehilangan Waktu Diperkirakan 22/3 Jam/Hari Biaya Diperkirakan $/Rp 3.200.000

Page 2 of 4
 KETERANGAN ORANG YANG CIDERA (Dilengkapi hanya berhubungan dengan orang cidera)

Tingkat Penanganan Rincian:

(silahkan tik pada
kotak dan lengkapi -Melakukan First Aid
keterangan pada -Korban Dilarikan Ke Klink Perusahan
rincian)
P3K
Rawat Inap
Rawat Jalan
Penanganan
Dokter
Tidak Dirawat
Lokasi Badan Rincian:
(silahkan tandai pada
kode bagian tubuh dan Telapak Tangan
lengkapi rincianl)

Tipe cidera/luka Rincian:

(silahkan isi pada
bagian detail jenis
luka)

% Pekerja Shift 0% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100% Overtime
(Tandai lokasi luka dan beri keterangan)

Pelatihan yang diberikan Tugas Khusus Pengenalan Penilaian Ketrampilan

Berapa lama pada _1_____ Th ______ Bl Berapa lama di ___1___ Th ___6___ Bl
jabatan/pekerjaan ? tempat kerja?

Jika melibatkan PERALATAN dan PROPERTY isi keterangan dibawah ini

Nomor Peralatan/Unit BDS0541
Pemilik PT. BDS SEJATI
Keterangan Alat yang Rusak Makita (Alat Pengelasan)

Jika melibatkan LINGKUNGAN isi keterangan dibawah ini

Tempat/Alat
Pemilik/Penanggungjawab
Keterangan Alat/lingkungan
yang Tercemar

Page 3 of 4
 ORANG YANG TERLIBAT DALAM INCIDENT (Di lengkapai untuk SEMUA incident)

Orang 1 Orang 2 Orang 3

Tipe hubungan ( Saksi, Rekan Kerja HSE
Operator)
Nama Nasrul
Jabatan Safety Officer
Apakah ada Documen yang berhubungan dengan Laporan ini?
(contoh. Interview Saksi-saksi, Hasil-hasil Pemantauan/Monitoring, Photo-photo, Penilaian Competency)
(Jika Ia, berikan rincian-rincian Documen dibawah) Yes No
Tipe Documen Lokasi Documen

TEAM INVESTIGASI
NAMA JABATAN TGL & TANDATANGAN
Nasrul Safety Officer 12-02-2020 13:30
Izun HSE Managger 12-02-2020 13:30

KOMENTAR PADA INCIDENT DAN EFECTIVITAS DARI TINDAKAN PENCEGAHAN

KOMENTAR SUPERVISOR:
LEBIH HATI-HATI DALAM BEKERJA, SELALU PERHATIKAT ALAT SEBELUM MENGGUNAKANNYA, GUNAKAN APD
YANG DISEDIAKAN SEBELUM BEKERJA, UTAMAKANLAH KESELAMAT, DAN BERDOA
TANDA TANGAN:
NAMA SUPERVISOR:ARIEF RAHMAN TANGGAL:13-02-2020

KOMENTAR MANAGER (PENGUSAHA ATAU KEPALA PERUSAHAAN)

LEBIH HATI-HATI DALAM BEKERJA, SELALU PERHATIKAT ALAT SEBELUM MENGGUNAKANNYA, GUNAKAN APD
YANG DISEDIAKAN SEBELUM BEKERJA, UTAMAKANLAH KESELAMAT, DAN BERDOA

TANDA TANGAN:
NAMA MANAGER:RICARDO TANGGAL: 13-02-2020

APAKAH TIDAKAN PERBAIKAN JANGKA PENDEK DI LAKSANAKAN? YES NO

APAKAH TIDAKAN PERBAIKAN JANGKA PANJANG DI LAKSANAKAN? YES NO
TANDA TANGAN:
NAMA MANAGER:IZUN TRANGGAL:13-02-2020

KOMENTAR MANAGER/ OFFICER SAFETY / ENVIRONMENTAL:

LEBIH HATI-HATI DALAM BEKERJA, SELALU PERHATIKAT ALAT SEBELUM MENGGUNAKANNYA, GUNAKAN APD
YANG DISEDIAKAN SEBELUM BEKERJA, UTAMAKANLAH KESELAMAT, DAN BERDOA
TANDA TANGAN:
NAMA MANAGER:RICARDO TANGGAL:13-02-2020

PENUTUPAN LAPORAN INVESTIGASI (DI ISI SETELAH SEMUA BAGIAN PADA LAPORAN INI TELAH DILENGKAPI) LAPORAN
INVESTIGASI INI DAN TINDAKAN PERBAIKAN-PERBAIKAN , SUDAH SESUAI UNTUK DI TUTUP. EFEKTIVITAS DARI TINDAKAN
PERBAIKAN SUDAH DIEVALUASI.
NAMA NASRUL JABATAN HSE OFFICER

TANDA TANGAN TANGGAL 13-02-2020

Page 4 of 4