PENDAHULUAN

Prurigo nodularis (PN) adalah lesi pada kulit akibat dari garukan berulang
karena rasa gatal yang dipicu oleh berbagai rangsangan pruritogenik. Secara klinis
prurigo nodularis muncul sebagai nodul berbentuk kubah yang sangat gatal
dengan permukaan yang sering terkikis sehingga menimbulkan krusta. 1 Prurigo
nodularis juga ditandai dengan munculnya hiperkeratotik, papula pruritus yang
kadang juga diikuti oleh ekskoriasi atau ulserasi, dengan kecenderungan untuk
terdistribusi secara simetris pada bahu, punggung, pantat dan anggota gerak atas
dan bawah. Lesi yang sedikit dan jarang pada daerah pertengahan punggung atas
juga dikenal sebagai butterfly sign.2
Prurigo nodularis dapat terjadi pada semua usia, tapi paling sering terjadi
pada usia 20 hingga 60 tahun dan memiliki prevalensi yang sama antara pria
dengan wanita. Penderita dengan dermatitis atopik biasanya terkena PN pada usia
yang lebih muda (rata-rata berusia 19 tahun).3
Penyebab prurigo nodularis masih belum diketahui secara pasti. Masih
tidak jelas apakah PN adalah kelainan kulit primer atau reaksi patologis sekunder
akibat garukan pada kulit yang gatal akibat rangsangan pruritogenik seperti
dermatitis atopik ataupun kelainan sistemik seperti insufisiensi ginjal, hiper atau
hipotiroid, gangguan hepar, penyakit human immunodefisiensi, infeksi parasit
atau faktor lingkungan yang menginduksi gatal seperti cuaca panas dan keringat,
Gangguan psikososial seperti depresi dan kecemasan juga diduga sebagai
hubungan primer atau sekunder penyebab gatal pada PN.3,4
Sebagai gold standar pemeriksaan prurigo nodularis adalah pemeriksaan
histopatologi dengan ditemukannya hiperkeratosis, hipergranulosis, dan
hiperplasia epidermal.3
Tujuan utama terapi yang diberikan pada pasien prurigo nodularis adalah
untuk menghilangkan rasa gatal sehingga menghilangkan sikus gatal-garuk yang
memperparah lesi yang terjadi.3

1
 TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Prurigo nodularis (PN) adalah lesi pada kulit akibat dari garukan berulang
karena rasa gatal yang dipicu oleh berbagai rangsangan pruritogenik. Secara klinis
prurigo nodularis muncul sebagai nodul berbentuk kubah yang sangat gatal
dengan permukaan yang sering terkikis sehingga menimbulkan krusta. Terjadi
peningkatan eosinofil yang mengandung eosinofil kationik protein dan eosinofil
turunan neurotoxin pada dermis.1
Prurigo nodularis juga ditandai dengan likenifikasi dan ekskoriasi papula
dan nodul. PN secara umum terdapat pada pasien dengan dermatitis atopik dan
penyakit kulit gatal lainnya seperti skabies, xerosis cutis, dan pemfigoid bulosa.
Selain itu, PN sering kali merupakan sinyal akibat kelainan sistemik seperti
kekurangan zat besi, disfungsi hati atau tiroid, penyakit empedu obstruktif,
diabetes mellitus, gagal ginjal kronis, limfoma, leukemia, dan tumor ganas
lainnya. Stres emosional atau penyakit kejiwaan juga dapat menjadi pemicu
penyakit ini.5

Epidemiologi
Prurigo nodularis dapat terjadi pada semua usia, tapi paling sering terjadi
pada usia 20 hingga 60 tahun dan memiliki prevalensi yang sama antara pria
dengan wanita. Penderita dengan dermatitis atopik biasanya terkena PN pada usia
yang lebih muda (rata-rata berusia 19 tahun) dibandingkan dengan penderita tanpa
riwayat atopic (rata-rata berusia 48 tahun).3

Etiologi
Etiologi prurigo nodularis masih belum diketahui secara pasti. Masih tidak
jelas apakah PN adalah kelainan kulit primer atau reaksi patologis sekunder akibat
garukan pada kulit yang gatal akibat rangsangan pruritogenik seperti dermatitis
atopik. Sedangkan pada pasien prurigo nodularis tanpa riwayat atopik, gatal dapat
disebabkan oleh kelainan sistemik seperti insufisiensi ginjal, hiper atau hipotiroid,
gangguan hepar, penyakit human immunodefisiensi ataupun infeksi parasit.
Faktor lingkungan yang menginduksi gatal adalah cuaca panas dan keringat,

2
Gangguan psikososial seperti depresi dan kecemasan juga diduga sebagai
hubungan primer atau sekunder penyebab gatal pada PN.3,4

Patologi dan Patogenesis

Secara histologi, PN ditandai dengan hiperkeratosis, biasanya berupa
parakeratosis fokal, dan ditandai dengan acanthosis yang tidak teratur.
Karakteristik perubahan neurologis yang terjadi meliputi hipertrofi dan proliferasi
persarafan kulit. Calcitonin gene-related peptide (CGRP) dan substansi peptida
(SP) meningkat tajam. Neuropeptida ini dapat memediasi peradangan kulit dan
menyebabkan pruritus pada PN.3,4
Jumlah sel merkel mengalami peningkatan dalam epidermis sebagai
komponen dari kelainan neurokutaneus. Zat-zat inflamasi seperti limfosit,sel
mast, histiosit dan eosinofil memasuki dermis. Sel mast pada lesi PN meningkat
dan mengalami perubahan ukuran dan morfologi sel menjadi besar dan berbentuk
dendritik dibandingkan dengan bentuk normal yang berbentuk bulat atau bulat
memanjang.4
Sel mast memicu pengeluaran NGF (nerves growth factor) yang
menyebabkan neurohiperplasia. Selain itu NGF juga menciptakan dua komponen :
reseptor afinitas tinggi dan p75 dan reseptor afinitas rendah. Kedua komponen
tersebut meningkat di dalam perineurineum dan sel schwan pada lesi hiperplastik
yang ditemukan pada pasien prurigo nodularis. Pada akhirnya neurohiperplasia
dan produk-produk dari sel mast seperti histamin, tryptase, prostaglandin,
leukotrin dan IL 2,4,6 menyebabkan perasaan sangat gatal pada penderita. Selain
itu, peningkatan NGF selain menimbulkan rasa gatal juga menginisiasi terjadinya
inflamasi.4
Eosinofil mengandung eosinofil protein kationik yang merupakan turunan
neurotoxin / eosinofil protein X dan major basic protein meningkat pada lesi PN
dan di dekat saraf aferen. Protein dasar dan eosinofil granular memperparah
peradangan dan merusak jaringan saraf. Hubungan yang dekat antara saraf dan
eosinofil menunjukkan bahwa eosinofil kationik protein dan eosinofil turunan
neurotoxin / eosinofil protein X dapat dirilis ke jaringan lokal dan menyebabkan
cedera yang dapat dimanifestasikan sebagai rasa gatal. Selain itu, beberapa

3
penelitian telah melaporkan bahwa eosinofil dapat melepaskan NGF yang
berkontribusi terhadap terjadinya neurohiperplasia pada PN.4

Gambaran Klinik dan Pemeriksaan Fisik Kulit

Prurigo nodularis (PN) sering berulang dan sangat gatal sehingga
menimbulkan dampak yang tinggi pada kualitas hidup penderita. PN ditandai
dengan munculnya hiperkeratotik, papula pruritus dan nodul dan kadang juga
diikuti oleh ekskoriasi atau ulserasi, dengan kecenderungan untuk terdistribusi
secara simetris pada bahu, punggung, pantat dan anggota gerak atas dan bawah.
Lesi yang sedikit dan jarang pada daerah pertengahan punggung atas juga dikenal
sebagai butterfly sign.2
Lesi klasik pada PN adalah kelompok nodul pruritus yang hiperkeratotik,
berjumlah sedikit hingga ratusan, dengan ukuran dari beberapa milimeter sampai
2 cm. Semua bagian tubuh dapat terkena namun serangan pada wajah dan telapak
tangan lebih jarang terjadi. Konfigurasi lesi pada PN biasanya tersusun secara
linear dan juga diikuti dengan pengerasan kulit dan ekskoriasi dengan
hiperpigmentasi pasca inflamasi dan makula hipopigmentasi. Kulit antara lesi
biasanya normal tetapi dapat xerotik atau likenifikasi.4

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Penderita dengan prurigo nodularis dengan penyebab sistemik yang diduga
menyebabkan rasa gatal dapat dilakukan pemeriksaan CBC ( complete blood
count) dengan differentian count, fungsi ginjal, hati dan fungsi tiroid.
Pemeriksaan virus HIV juga dapat diindikasikan.3

Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan histopatologi digunakan untuk menegakkan diagnosis prurigo
nodularis dengan ditemukannya hiperkeratosis, hipergranulosis, dan hiperplasia
epidermal.3 Pada papilary dermis tampak peningkatan jumlah dari multi nukleat
fibroblas serta kolagen tebal tegak lurus ke permukaan. Proliferasi serabut saraf
dan sel schwann juga dapat diamati. Pada beberapa daerah yang melebar, kapiler
vertikal yang berorientasi di permukaan. Tampak terdapat infiltrat padat pada
limfosit, granulosit eosinofilik terisolasi, sel mast, makrofag, sel dendritik dermal,

4
melanophages dan hemosiderophages dengan eritrosit. Jika ada erosi atau
ekskoriasi, krusta sekitar dengan eksudasi dan parakeratosis biasanya terlihat dan
ada sel plasma dan neutrofil.6

Gambar 1. gambaran histopatologi prurigo nodularis.6

Diagnosis Banding
Penyakit-penyakit yang menyerupai prurigo nodularis adalah :
1. Liken planus adalah bentuk inflamasi kulit yang unik yang menyerang
kulit, membran mukosa, rambut dan kuku dengan gejala klinis sangat
gatal, dan gejala ini bisa menetap hingga waktu 1-2 tahun. Setelah itu
ditandai dengan timbulnya papul-papul yang berwarna merah-biru,
berskuama, dan berbentuk siku-siku. Biasanya lesi ini timbul di
ekstremitas sisi fleksor, selaput lendir dan alat kelamin. Selain itu, terdapat
pula lesi patognomonik di mukosa yaitu papul yang poligonal, datar dan
berkilauan, serta kadang ditemukan delle. Liken planus memiliki lima
bentuk morfologi: hipertrofik, folikular, vesikular dan bulosa, erosif dan
ulseratif, serta atrofi. .Diagnosis liken planus ditegakan dengan
pemeriksaan histopatologi, di mana papul menunjukkan penebalan lapisan
granuloma, degenerasi mencair membran basalis dan sel basal. Dapat pula
ditemukan infiltrat seperti pita yang terdiri atas limfosit dan histiosit pada
dermis bagian atas.7

5
 2. Pemfigoid nodularis merupakan varian klinis yang jarang dari pemfigoid
bulosa. Hal ini ditandai dengan gambaran klinis berupa papula eritematosa
dan plak dengan ekskoriasi, nodul ekskoriasi, dan ulserasi superfisial yang
menyerupai prurigo nodularis dalam kombinasi dengan fitur klinis atau
imunologi dari pemphigoid. Prurigo nodularis sering mendahului
perkembangan bula, sehingga menghambat diagnosis dini kecuali
pemeriksaan imunofluoresensi dilakukan.8
3. Dermatitis Atopik adalah Peradangan kulit kronis yang residif disertai
gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak.
Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan
riwayat atopik pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul
gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya
di lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak
papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal.9

Diagnosis
Prurigo noduaris dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan histopatologi serta riwayat keluarga dari penderita.6

Tatalaksana
Pengobatan ditujukan untuk mengganggu siklus awal gatal.3 Tujuan
pengobatan adalah dengan menggunakan terapi topikal dan sistemik yang tersedia
yang sesuai dengan keadaan penderita. Pilihan terapi diberikan dengan
mempertimbangkan manfaat dan efek samping dari pengobatan dan mengedukasi
penderita tentang terapi yang di berikan. Jika terdapat eskoriasi dan ulserasi
karena garukan dapat digunakan topikal antiseptik atau topikal antibiotik.6 Untuk
mencegah garukan dapat disarankan kepada penderita untuk memotong kuku dan
jika memungkinkan dapat menggunakan sarung tangan katun, disarakan
menggunakan sikat halus untuk mengurangi rasa gatal.6 Lini pertama untuk
mengontrol gatal menggunakan steroid topikal yang poten, nonsteroid anti
pruritus seperti mentol, phenol atau proxamin.3

a. Anti pruritus topikal

6
 Kortikosteroid topikal poten dapat digunakan. Pengobatan menggunakan
kortikosteroid dapat digunakan guna mengurangi resiko garukan.
Penggunanan triamsinolon acetonide 10-40 mg/ml dapat diberikan. Menthol
0,5 – 2%, urea 2-10 % dan polidocanol 3 -5%. Topikal capsaicin bertindak
dengan desensitasi serabut saraf sensorik dan mengganggu transmisi pruritus
kulit dan nyeri terbakar. Capsaicin diberikan dalam dosis bertahap meningkat
(0,025% - 0,05% - 0.075% - 0,1%). Pada prurigo nodularis, konsentrasi dapat
ditingkatkan hingga0,3%.6
b. Anti pruritus sistemik
Anti histamin oral efektif untuk pruritus. Obat yang tersedia termasuk
generasi pertama H1-antihistamin sedatif seperti clemastine, hidroksizin dan
promethazine yang dapat diberikan untuk membantu tidur penderita. Obat
nonsedasi sedikit menenangkan generasi kedua H1-antihistamin termasuk
cetirizine, levocetirizine, loratadin, desloratadine, azelastine, fexofenadine,
ebastine, ataurupatadine.6 thalidomeide dengan dosis 100 mg/hari dilaporkan
dapat digunakan akan tetapi efek samping berupa neuropathi perlu
dipertimbangkan.10 Cyclosporine dilaporkan juga memiliki efek anti pruritus
dengan dosis 3-5mg/kgbb perhari dengan mekanisme kerja menghambat
fungsi dari limfosit dan sel mast yang dapat menekan dari pruritus. Anti
depresan seperti mirtazapine dengan dosis 15-30 mg/hari dapat digunakan
sebagai anti pruritus.6

Prognosis
Prurigo nodularis merupakan suatu penyakit dengan lesi yang jinak dan
tidak menyebabkan mortalitas tetapi morbiditas yang berat dapat terjadi pada
penderita yang tidak mendapatkan terapi dan bahkan pada penderita yang
mendapatkan terapi sekalipun. Prurigo nodularis berkembang dengan lesi yang
persisten dan rekuren. Eksaserbasi mungkin akan terjadi sebagai respon stres
emosional.3
Kesimpulan
Prurigo nodularis merupakan lesi kulit dengan gambaran berupa papul
atau nodul berbentuk kubah yang sangat gatal. Lesi cenderung untuk terdistribusi
secara simetris pada bahu, punggung, pantat dan anggota gerak atas dan bawah.

7
Lesi yang sedikit dan jarang pada daerah pertengahan punggung atas juga dikenal
sebagai butterfly sign.
Rasa gatal pada PN disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya :
peningkatan neuropeptida, produk-produk yang dihasilkan oleh sel mast (seperti
histamin) dan peningkatan eosinophil kationik protein ataupun kelainan sistemik.
Pada penderita prurigo nodularis terjadi perubahan neurologis meliputi hipertrofi
dan proliferasi persarafan kulit. Sedangkan untuk gold standar penegakan
diagnosa prurigo dilakukan pemeriksaan histopatologi.
Prurigo nodularis dapat berkembang menjadi lesi yang persisten atau
rekuren dan bisa terjadi eksaserbasi pada penderita dengan stres emosional.
Prinsip pengobatan yang diberikan adalah untuk mengatasi rasa gatal. Terapi yang
diberikan yaitu anti histamin baik oral maupun topikal dan steroid topikal untuk
mengurangi resiko garukan serta anti pruritus non steroid seperti menthol, phenol
atau proxamin.

LAPORAN KASUS

8
Identitas Pasien
Nama : Ny. AR
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Batoh
No. RM : 855170
Tanggal Pemeriksaan : 4 November 2014

Anamnesis
a. Keluhan utama
Rasa gatal pada lengan dan tungkai
b. Keluhan tambahan
Benjolan pada lengan dan tungkai bawah kiri dan kanan
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan munculnya gatal pada lengan dan tungkai
kiri dan kanan yang disertai munculnya benjolan. Gatal dirasakan hilang timbul
dan bertambah berat jika ia berkeringat dan stres. Rasa gatal akan berkurang
jika ia menaruh bedak. Hal ini berlangsung sejak satu bulan yang lalu, dengan
benjolan yang semakin banyak. Ia tidak tahan dengan rasa gatal tersebut
sehingga pasien menggaruk dan mengosok benjolan tersebut. Rasa gatal
bertambah seiring dengan bertambah banyaknya benjolan yang muncul. Ia
berobat ke puskesmas namun keluhan dirasakan tidak berkurang. Saat ia datang
ke poli kulit terlihat bercak merah disertai dengan penebalan kulit pada benjolan
sehingga terlihat jelas kontur kulit pada bagian benjolan. Terlihat juga luka
bekas garukan pada bagian atas beberapa benjolan. Riwayat atopik, diabetes
mellitus, hipertensi dan gigitan serangga disangkal.
d. Riwayat penggunaan obat
Betamethason dari puskesmas

e. Riwayat penyakit dahulu

9
 Pasien pernah di rawat di RSJ dengan keluhan depresi 3 tahun yang lalu.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat atopik
juga disangkal
f. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga pasien tidak ada. Riwayat
atopik pada keluarga juga disangkal
g. Riwayat kebiasaan sosial
Pasien tidak tahan gatal dan sering kali menggaruk pada daerah yang gatal.
Pasien bekerja sebagai guru. Pasien mengaku mudah stres.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan umum : tampak baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Laju nadi : 75 kali/menit
Laju pernapasan : 20 kali/menit
Suhu tubuh : afebris

Status Dermatologis
- Regio : Antebrakii dextra sinista dan cruris dextra sinistra
- Efloresensi : Tampak nodul diatas kulit yang eritematous, disertai
dengan likenifikasi dan terlihat adanya eksoriasi dibeberapa tempat, berjumlah
multipel dengan distribusi simetris

Diagnosis Banding
1. Prurigo nodularis
2. Lichen planus
3. Pemfigoid Nodularis
4. Dermatitis Atopik

Planning Diagnosis
Pemeriksaan histopatologi

Resume

10
 Pasien datang dengan keluhan gatal pada lengan dan tungkai bawah.
Tampak luka bekas garukan pada bagian atas benjolan. Efloresensi : Tampak
nodul diatas kulit yang eritematous, disertai dengan likenifikasi dan ekskoriasi
dibeberapa tempat, berjumlah multipel dengan distribusi simetris. Pasien dengan
riwayat pernah dirawat di rumah sakit jiwa selama 3 tahun.

Diagnosis Kerja
Prurigo Nodularis

Tatalaksana

a. Farmakologis
Sistemik:
 Cetirizin 10 mg satu kali sehari
Topikal:
 Thiampenicol 2% + Desoximethason 0,25 % ointment ( Pagi – Malam)
b. Edukasi
1. Hindari menggaruk pada daerah yang gatal.
2. Hindari penggunaan pakaian dengan bahan-bahan yang dapat menyebabkan
iritasi pada kulit.
3. Mengontrol stress dan emosional
4. Penggunaan obat sesuai dengan instruksi dokter

4.9. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

11
12
Gambar 2. Penderita datang pertama kali dipoli kulit pada tanggal 4-11-2014

Gambar 3. Penderita saat di follow up pada

tanggal 16-11-2014

Diskusi Kasus

Telah diperiksa seorang perempuan usia

tahun 32 tahun di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pada
tanggal 4 november 2014 dengan keluhan gatal
pada lengan dan tungkai kiri dan kanan dan
keluhan tambahan muncul benjolan. Pasien didiagnosa dengan prurigo nodularis.

13
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Pada anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan munculnya
gatal pada lengan dan tungkai bawah kiri dan kanan. Gatal disertai munculnya
benjolan dilengan dan tungkai bawah kanan dan kiri. Gatal dirasakan hilang
timbul. Gatal bertambah berat jika pasien berkeringat dan stress. Gatal dirasakan
berkurang jika pasien menaruh bedak. Gatal disertai munculnya benjolan
dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu dan kemudian semakin banyak. benjolan
tersebut timbul disertai dengan rasa gatal. Pasien tidak tahan dengan rasa gatal
tersebut sehingga pasien menggaruk dan mengosok benjolan tersebut. Rasa gatal
bertambah seiring dengan bertambah banyaknya benjolan yang muncul. Riwayat
atopik, diabetes melitus, hipertensi dan gigitan serangga disangkal.
Gatal pada pasien prurigo nodularis disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu
akibat peningkatan neuropeptida (CGRP dan SP), akibat dari produk-produk yang
dikeluarkan oleh sel mast seperti NGF (nerves growth factor), histamin, tryptase,
prostaglandin, leukotrin dan IL 2,4,6 serta peningkatan eosinophil kationik protein
yang dapat dikeluarkan ke jaringan lokal dan menyebabkan cedera yang
dimanifestasikan sebagai rasa gatal.4 Faktor lingkungan juga mendukung
terjadinya rasa gatal pada kasus ini seperti keadaan panas, kelembaban, dan iritasi.
Pasien pernah dirawat di RSJ 3 tahun yang lalu karena depresi. Dalam literatur
disebutkan bahwa rasa gatal pada pasien pruritus nodularis dapat disebabkan oleh
stres emosional atau penyakit kejiwaan.5 Sebuah studi menyatakan bahwa 1 dari
46 kasus pasien dengan gangguan kejiwaan, depresi dan anxiety mengalami
prurigo nodularis.3
Terjadinya lesi pada pasien melalui garukan yang terus menerus akibat rasa
gatal yang semakin bertambah. Lesi yang sebelumnya berbentuk nodul lama
kelamaan akan mengalami penebalan atau likenifikasi akibat garukan atau
gosokan yang terus menerus, bagian luka yang tampak seperti bersisik biasanya
disebabkan oleh eksoriasi pada bagian lesi. Lesi yang gatal ini juga akan
mencetusnya lesi-lesi lainnya pada bagian lutut dan akan menambah rasa gatal
yang semakin lama semakin bertambah. Lesi pada prurigo nodularis biasanya
berdistribusi simetris, hal ini sesuai dengan lesi pada kasus yang bersifat simetris

14
pada lengan dan tungkai kanan dan kiri pasien. Pada kasus juga ditemukan
penebalan kulit pada lesi serta dijumpai kulit yang bersisik pada bagian atas lesi.
Garukan dan gosokan pada lesi yang gatal biasanya bersifat terus menerus, hilang
timbul, dan biasanya akan semakin gatal apabila pasien memiliki banyak pikiran
atau stres. Faktor stres berperan pada pasien dalam menyebabkan gatal semakin
memberat yang sesuai dengan teori.3
Hiperkeratosis, hipergranulosis, penebalan kolagen pada lapisan papilari
dermis, dan lapisan epidermal yang mengalami hiperplasia serta rasa gatal yang
yang hebat pada lesi merupakan tanda khas dari lesi prurigo nodularis. Ditinjau
dari level mikroskopi, rasa gatal dicetuskan oleh meningkatnya jumlah sel merkel
yang berdekatan pada serabut saraf dermis menyebabkan persepsi berlebihan
terhadap rangsangan sentuhan menyebabkan persepsi gatal yang berlebihan pada
lesi-lesi tersebut. Peningkatan pelepasan nerve growth factor yang dilepaskan oleh
sel mast pada lesi akan menambah rasa gatal tersebut dan menyebabkan reaksi
inflamasi pada lesi.3
Pada kasus ini, kemungkinan alergi telah disingkirkan dengan menanyakan
riwayat alergi sebelumnya pada pasien. riwayat atopik keluarga disangkal,
sehingga dapat disimpulkan bahwa faktor resiko terhadap kejadian dermatitis
atopik adalah minimal. Faktor yang menyebabkan gatal dan munculnya nodul
masih belum dapat dijelaskan secara pasti, garukan dan gosokan pada daerah kulit
yang gatal menjadi salah satu faktor yang mendukung. Rasa gatal umumnya
dicetuskan oleh faktor lingkungan seperti keadaan lembab, suhu yang panas, dan
iritasi pada kulit. Faktor psikologi dan emosional juga mendukung terjadinya rasa
gatal pada pasien dengan prurigo nodularis seperti tingkat kecemasan yang tinggi,
depresi, dan gangguan psikologi lainnya.
Diagnosis banding pada kasus ini ditegakkan berdasarkan status
dermatologis pasien dan lokasi lesi. Awalnya pasien merasa gatal disertai
benjolan. Selanjutnya lesi mengalami eksoriasi dan likenifikasi akibat garukan
atau gosokan pada bagian lesi. Umumnya hanya satu lesi yang menyebabkan rasa
gatal, namun akibat garukan dan gosokan yang berkelanjutan menyebabkan lesi-
lesi yang lain juga menimbulkan rasa gatal. Dari gambaran lesi tersebut dapat
diambil diagnosis banding yaitu prurigo nodularis, hipertrofi lichen planus, dan

15
pempigoid nodularis. Dari gambaran lesi berupa gambaran likenifikasi dan
eksoriasi diatas tepi reguler dan keluhan utama gatal dan perasaan ingin
menggaruk, diagnosis yang lain dapat diambil adalah dermatitis atopik.3
Lichen planus dapat disingkirkan karena lesi pada lichen planus memiliki
permukaan yang datar berbeda dengan lesi pada prurigo nodularis yang memiliki
permukaan yang tidak rata (bergruntul-gruntul). Lesi pada lichen planus biasanya
khas berbentuk plak sedangkan pada prurigo nodularis lesinya berbentuk nodul. 3
Pemfigoid nodularis merupakan varian klinis yang langka dari pemfigoid bulosa.
Hal ini ditandai dengan gambaran klinis yang menyerupai nodularis prurigo dalam
kombinasi dengan fitur klinis atau imunologi dari pemphigoid. Bulosa Prurigo
nodularis sering mendahului perkembangan bula, sehingga menghambat diagnosis
dini kecuali pemeriksaan imunofluoresensi dilakukan. Kasus pemfigoid nodularis
dimana imunofluoresensi langsung (DIF) memiliki hasil negatif, tapi kecurigaan
klinis dan hasil positif dari imunofluoresensi indirect (IIF).8 Dermatitis atopik
dapat disingkirkan karena gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat
berupa plak papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal.
Gatal bertambah berat ketika berkeringat. Riwayat atopik dan riwayat keluarga
atopik dan dermatitis alergi. Namun pada pasien ini tidak ditemukan gejala gatal
bertambah berat ketika berkeringat dan juga riwayat atopik dan riwayat keluarga
atopik tidak di temukan.

Gambar 4. Prurigo Nodularis Gambar 5. Lichen planus

16
Gambar 6. Pemfigoid nodularis Gambar 7. Dermatitis Atopik

Penatalaksanaan pada kasus prurigo nodularis secara keseluruhan

bertujuan untuk mengontrol rasa gatal dan menghentikan siklus gatal-garuk. Pada
pasien ini diberikan terapi berupa cetirizine satu kali sehari pada saat malam hari,
seperti dalam teori menyebutkan bahwa antihistamin efektif untuk pruritus dengan
cara memblok reseptor histamin yang ada di pembuluh darah sehingga pasien
tidak terbangun akibat rasa gatal pada saat tidur.6 Pada pasien ini juga diberikan
pengobatan topikal campuran antibitik thiamfenikol 2% dengan desoximethason
0,25%. Pemberian antibiotik topikal sebagai barrier langsung terhadap infeksi
pada area luka, pemberian steroid intralesional dalam bentuk topikal dan
pemberian kortikosteroid sistemik dalam sediaan oral juga membantu menipiskan
ketebalan lesi dan membantu mengurangi rasa gatal pada lesi. Edukasi juga
penting pada pasien dengan kasus ini, seperti menjaga agar kuku tetap pendek,
mengontrol stres dan emosional, menggunakan pakaian yang tidak mengiritasi
kulit, dan harus mengikuti semua intruksi yang diberikan oleh dokter.3
Prurigo nodularis dapat menjadi lesi yang persisten dan rekuren atau
berlanjut menjadi eksaserbasi sebagai respon terhadap stres emosional. 3 Namun
prognosis baik jika ditangani secara cepat dan tepat serta edukasi yang tepat dapat
mengurangi resiko terjadinya komplikasi dan tingkat keparahan dari penyakit.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sander S. Prurigo Nodularis in Kerdel FA, Romaneli P, Trent JT.

Dermatologic Therapeutics Pocket Guide. McGraw-Hill Medical Publishing
Division. New York. 2005.
2. Fostini AC, Girolomoni G, Tessari G. Prurigo Nodularis: An Update On
Etiopathogenesis and Therapy. Journal of Dermatological Treatment, 2013;
24: 458–462.
3. Burgin S. Nummularis Eczema and Lichen Simplex Chronicus/Prurigo
Nodularis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
Leffell DJ, editor. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 7 ed.
New York: McGraw-Hill; 2008. p. 158-162.
4. Lee MR, Schumack S. Continuing Professional Development Program
Prurigo nodularis: A review. Australasian Journal of Dermatology. (2005) :
46: 211–220.

18
5. Ständer S, Luger T, Metze D.Treatment of Prurigo Nodularis With Topical
Capsaicin. J Am Acad Dermatol. March 2001: 471-478.
6. Eigelshoven S, Homey B. Prurigo Nodularis. CME Dermatol. 2009. p. 140-
155.
7. Pittelkow MS, Daoud MS. Lichen Planus. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick's dermatology in
general medicine. 7 ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 244-255
8. Lehman JS, Kalaaji AN, Roger RS, Stone RA, Pemphigoid nodularis. Cutis.
2011.p 224-226.
9. Leung DY, Eichenfild LF, Boguniewicz M. Atopic Dermatitis (Atopic
Ezcema). In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
Leffell DJ, editor. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 7 ed. New
York: McGraw-Hill; 2008. p. 146-158.
10. Pruritus and Neurocutaneous Dermatoses. In: James WD, Elston DM,
Berger TG, editor. Andrews' diseases of the skin clinical dermatology. 11
ed. China: Saunders Elsevier; 2011. p. 45-61.

19