PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
JL. Pancasila No. 12 Telp/Fax (0405) 21037 - 21170 Kolaka

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Bapak Bupati Kolaka
Perihal : Permohonan Untuk Mengikuti di-
Seleksi Pendidikan D-IV Mitra Kolaka
Spesialis Medikal Bedah (Perioperatif)
Poltekkes Makassar T.A 2011/2012
An. Kem Sultrani, AMK
Nip. 19680427 199103 2 008
Pangkat Penata Gol.III/c

Dengan Hormat,
Menunjuk surat permohonan Sdri, Kem Sultrani, AMK
tanggal...........sebagai perihal pokok surat tersebut diatas, maka dengan ini
kami tidak berkeberatan dan menyetujui Sdri, Kem Sultrani, AMK Nip.
19680427 199103 2 008 untuk mengikuti seleksi pendidikan D-IV Mitra
Spesialis Bedah (Perioperatif) Makassar Tahun Akademik 2011/2012
Adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan sebagai
berikut :
1. Surat Persetujuan Mengikuti Seleksi Pendidikan dari Pimpinan Unit Kerja
2. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka
3. Surat pernyataan melaksanakan tugas
4. Telaah Staf
5. Foto Copy SK Pertama
6. Foto Copy SK Terakhir
7. Foto Copy SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional Perawat
8. DP3 Tahun 2010

Demikian permohonan ini kiranya Bapak Bupati dapat memberikan

kesempatan dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi
pendidikan.

Kolaka, ....................... 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

dr. Hj. Rosmawati

Nip.19600322 199003 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
JL. Pancasila No. 12 Telp/Fax (0405) 21037 - 21170 Kolaka

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Bupati Kolaka
Perihal : Permohonan Untuk Mengikuti di-
Seleksi Pendidikan D-IV Kebidanan Mitra
Spesialis Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Kolaka
T.A 2012/2013
An. Marlin Pasande, AM.Keb
Nip. 19770513 200502 2 005
Pangkat Pengatur Gol. lI/c

Dengan Hormat,
Berdasarkan surat permohonan saudari Marlin Pasande, AM.Keb untuk mengikuti tes
seleksi pendidikan pada D-IV Kebidanan Mitra Spesialis Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya,
maka dengan ini kami tidak keberataan dan menyetujui saudari Marlin, AM.Keb untuk
mengikuti tes tersebut, untuk itu mohon kiranya bapak dapat menyetujui dan memberikan
izin untuk mengikuti tes pendidikan pada D-IV Kebidanan Mitra Spesialis Poltekkes
Kemenkes Tasikmalaya Tahun Akademik 2012/2013
Adapun sebagai bahan pertimbangan bapak, kami lampirkan sebagai berikut :
1. Persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
2. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka
3. Foto Copy Ijazah dan Transkrip nilai pendidikan terakhir
4. Foto Copy SK CPNS dan SK PNS Pangkat terakhir yang dilegalisir
5. DP-3 dua tahun terakhir
6. Telaahan Staf

Demikian permohonan ini kiranya bapak dapat memberikan kesempatan dan menyetujui
permohonan yang bersangkutan untuk mengikui tes seleksi tersebut dan atas kebijaksanaan
bapak kami ucapkan terima kasih .

Kolaka, 04 Juni 2012

Kepala Dinas Kesehatan Yang bermohon

Kabupaten Kolaka

dr. Hj. Rosmawati Marlin Pasande, AM.Keb

Pembina TK. I, Gol. IV/b NIP. 19770513 200502 2 005
Nip.19600322 199003 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
JL. Pancasila No. 12 Telp/Fax (0405) 21037 - 21170 Kolaka

A. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. N a m a : Marlin Pasande AM.Keb
2. Tempat/Tanggal Lahir : Pomalaa, 13 Mei 1977
3. NIP : 19770513 200502 2 005
4. Pangkat/Gol : Pengatur Gol /II.c
5. Jabatan : Pelaksana Kebidanan
6. Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan Poltekkes Kendari

B. RIWAYAT KEPANGKATAN

PEJABAT
N
URAIAN TMT PANGKAT/GOL PEMBUAT TANGGAL
O
SK/NOMOR

 1. CPNS  01- 02- 2005 Pengatur Muda,Gol II/a Bupati Kolaka 14 Maret 200 5
No. 823.2/191

28 Februari
 2. PNS   01-03 – 2006 Pengatur Muda,Gol II/a Bupati Kolaka 2006
No. 821.12 / 50
Bupati Kolaka
 3. PNS  1- 04 – 2010 Pengatur Gol II/c No.  07 April 2010
823.2/1019/2010 

Kolaka,04 Juni 2012

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Yang Membuat Pernyataan

dr. Hj. Rosmawati Marlin Pasande, AM.Keb

Pembina TK.I Gol.IV/b Nip. 19770513 200502 2
005
Nip.19600322 199003 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
JL. Pancasila No. 12 Telp/Fax (0405) 21037 - 21170 Kolaka

SURAT PERSETUJUAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Rosmawati
NIP : 19600322 199003 2 005
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I Gol. IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Marlin Pasande,AM.Keb
NIP : 19770513 200502 2 005
Pangkat/Golongan : Pengatur Gol II/c
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Toari
Untuk mengikuti seleksi pendidikan D-IV Kebidanan Mitra Spesialis Poltekkes Kemenkes
Tasikmalaya Tahun Akademik 2012/2013.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kolaka, 04 Juni 2012

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

dr. HJ. Rosmawati

Pembina TK I Gol IV/b
Nip. 19600322 199003 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
JL. Pancasila No. 12 Telp/Fax (0405) 21037 - 21170 Kolaka

Nomor : 820 / / / 2012 Kepada

Lampiran : 1 ( satu) berkas Yth .Kepala Dinas
Kesehatan
Perihal : Permohonan Untuk Mengikuti Seleksi Di-
Pendidikan D-IV Kebidanan Mitra Spesialis Kolaka
Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
Tahun Akademik 2012/2013

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Marlin Pasande, AM.Keb
NIP : 19770513 200502 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur, Gol/IIc
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Toari
Alamat Unit Kerja : Kecamatan Toari Kab. Kolaka

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Kolaka, kiranya dapat memberikan kesempatan untuk dapat mengikuti
Seleksi Pendidikan D-IV Kebidanan Mitra Spesialis Poltekkes Kemenkes
Tasikmalaya Tahun Akademik 2012/2013.
Besar harapan saya semoga permohonan yang saya ajukan kepada Ibu dapat
dipertimbangkan dan atas bantuan serta kebijakan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Kolaka 04 Juni 2012

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Yang bermohon

dr. Hj. Rosmawati Marlin Pasande, AM.Keb

NIP. 196301215 199803 1 003 NIP. 19770513 200502 2
005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
JL. Pancasila No. 12 Telp/Fax (0405) 21037 - 21170 Kolaka

REKOMENDASI
Nomor : 820/ / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Rosmawati.

NIP : 19600322 199003 2 005

Pangkat/Gol. : Pembina Tk.I Gol. IV/b

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Marlin Pasande, AM.Keb

NIP : 19770513 200502 2 005

Pangkat/Gol. : Pengatur, Gol. II/c

Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Toari

Pendidikan Terakhir : D.III Kebidanan Poltekkes Kendari

Pada prinsipnya kami menyetujui untuk mengikuti seleksi pendidikan D-IV Kebidanan Mitra
Spesialis pada Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Tahun Akademik 2012/2013

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kolaka, 04 Juni 2012

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

dr. Hj. Rosmawati

Pembina TK.I Gol. IV/b
NIP. 19600322 199003 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
JL. Pancasila No. 12 Telp/Fax (0405) 21037 - 21170 Kolaka

SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Rosmawati
NIP : 19600322 199003 2 005
Pangkat/Gol. : Pembina Tk.I, Gol. IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
Alamat Unit Kerja : Jln. Pancasila No. 12 Telp (0405) 21170 Kolaka

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa staf saya :

Nama : Marlin Pasande, AM.Keb
NIP : 19770513 200502 2 005
Tempat/Tanggal Lahir : Pomalaa, 13 Mei 1977
Pangkat/Golongan : Pengatur , Gol. II/c
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Toari
Alamat Unit Kerja : Kecamatan Toari Kab. Kolaka
Setelah selesai pendidikan D-IV Kebidanan Mitra Spesialis pada Poltekkes Kemenkes
Tasikmalaya Tahun Akademik 2012/2013, akan ditugaskan kembali di Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka.
Demikian Surat Persetujuasn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kolaka, 04 Juni 2012

Kepala Dinas Kesehatan Ka.
Kolaka

dr. Hj. Rosmawati

Pembina Tk.I, Gol IV/b
NIP. 19600322 199003 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
JL. Pancasila No. 12 Telp/Fax (0405) 21037 - 21170 Kolaka

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 820/ / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Rosmawati
NIP : 19600322 199003 2 005
Pangkat/Gol. : Pembina Tk.I, Gol. IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
Alamat Unit Kerja : Jln. Pancasila No. 12 Telp (0405) 21170 Kolaka

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa staf saya :

Nama : Marlin pasande,AM.Keb
NIP : 19770513 200502 2 005
Tempat/Tanggal Lahir : Pomalaa, 13 Mei 1977
Pangkat/Golongan : Pengatur Gol. II/c
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Toari
Alamat Unit Kerja : Kecamatan Toari Kab. Kolaka
Telah nyata aktif melaksanakan tugas pada instansi Dinas Kesehatan Kabupaten
Kolaka selama 14 tahun 02 bulan.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kolaka,04 Juni 2012

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

dr. Hj. Rosmawati

Pembina Tk.I, Gol. IV/b
NIP. 19600322 199003 2 005