DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT
DORIS
SYLVANUS/
UNIVERSITAS STATUS PASIEN
PALANGKARAYA Untuk Dokter Muda
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda RISDA FAJRIANTY ALWARISI Tanda Tangan
NIM FAB 118 018
Tanggal 29 JANUARI 2019
Rumah Sakit RSJ KALAWA ATEI
Gelombang Periode II

REKAM MEDIK PENDIDIKAN DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

I. Identitas Pasien
 Nama (inisial) : Ny. SR
 Usia : 34 Thn
 Alamat : Palangka Raya
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status Pernikahan : Sudah Menikah
 Suku : Dayak
 Agama : Kristen Protestan
 Pendidikan : SMK
 Pekerjaan : IRT
 No.RM :-
 Tanggal Masuk RS : 29/1/2019

II. Riwayat Psikiatrik

A. Keluhan Utama : Menyimpan pisau dibawah bantal

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan suami pasien di RSJ Kalawa Atei, ruang
intensif, tanggal 29 Januari 2019, pukul 21.00 WIB, Pasien datang ke IGD RSJ Kalawa Atei dibawa
oleh suami pasien. Pasien dibawa karena Berbicara sendiri, Marah-marah tidak jelas, dan
menyimpan pisau dibawah bantal.
Pada tahun 2008, pasien menikah dengan suami pertama dan memiliki 2 anak. Anak pertama
laki-laki dan anak kedua perempuan.. Pada tahun 2016, pasien bercerai dengan suami karena suami
berselingkuh dengan sahabat pasien dan hak asuh anak jatuh pada suami. Pasien dilarang bertemu
dengan anaknya. Pada tahun 2017, pasien menikah lagi dengan suami kedua (sekarang). Pasien
mulai sering merasa cemburu. Awalnya cemburu pada anak suami. Saat pasien memberi perintah
pada suami, apabila suami menolak pasien marah dan mengatakan suami lebih mendukung anaknya
1
 dari pada pasien. Pasien memerintahkan suami untuk mencuci piring beberapa kali, piring yang
sudah dicuci oleh suami diperintahkan untuk dicuci kembali hingga berkali-kali pada piring yang
sama. Terakhir kali ketika mencuci piring suami protes akan hal tersebut tetapi pasien marah.
Pada bulan juni 2018 pasien dirawat selama 1 bulan. Setelah dirawat pasien jarang bergaul
dengan orang sekitar rumah. Pasien tidak mau minum obat setelah pulang dari RSJ Kalawa Atei.
Jika minum obat, obat tersebut dikeluarkan, selama ini obat yang diberikan suami dicampurkan ke
minuman seperti susu, pasien mau minum obat hanya obat warna putih saja. Pasien mendengar
suara/bisikan yang dianggapnya Tuhan berbisik untuk baik pada orang dan jika ada orang jahat
dilawan dan jangan mengikuti mau orang jahat seperti membunuh. Diberitahu Tuhan bahwa suami
memiliki uang 1 triliyun. Dan melihat bayangan putih tinggi yang dianggap pasien Tuhan. Saat
bangun pagi pasien dapat beraktivitas seperti biasa, menyapu mengepel dan masak. Setiap menyapu
harus selalu dipel. Pasien bisa tertawa sendiri tanpa alasan yang jelas. Saat ditanya pasien merasa
suaminya lucu jadi pasien tertawa. Pasien sering berbicara sendiri, saat ditanya menurut pasien dia
sedang berbicara dengan anaknya.
1 minggu terakhir pasien memasak dalam jumlah yang banyak. Pasien memasak untuk kedua
anaknya dan kedua orang tuanya ayah dan ibu pasien (padahal tidak ada). Ayah pasien sudah
meninggal 3 tahun lalu. Pasien menyiapkan makanan tersebut di 4 buah piring disertai kopi dan air
putih, dan disiapkan siang dan malam selama 1 minggu terakhir. 3 Hari terakhir setiap malam
pasien tidur di kamar menurut pasien dia sedang tidur bersama anaknya yang dia peluk erat, yang
dipeluk pasien hanya 2 buah bantal.
Pasien menyimpan pisau dibawah bantal karena ada keluarga datang dan ingin membawa
pasien ke RSJ tetapi pasien tidak mau, jadi pasien mengancam keluarganya tersebut dengan pisau.
Ketika datang di IGD pasien hanya mengatakan “tolong aku, antar aku pulang ke mahir mahar 2
barak panjang genteng rumah merah menghadap matahari pintu nomor 1 depannya ada wc”.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri :
2018 pasien mengalami gejala yang sama dengan yang dirasakan saat ini.

2. Kondisi Medik Umum :

Os sedang hamil G3 P2 A0 + JTHIU + Uk 6 Bulan

3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol :

Pernah meminum alcohol yang dicampur coca-cola

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal :
Tidak ada keluhan ibu saat hamil, tidak ada masalah saat proses melahirkan, bayi lahir spontan.

2
2. Riwayat masa kanak awal :
Riwayat ASI eksklusif (-). Pasien dibebaskan orang tua untuk bermain dengan siapa saja.
Perilaku dan perkembangan sama seperti anak seuisianya.

3. Riwayat masa kanak pertengahan :

Pasien dapat bergaul dengan siapa saja. Setelah pulang sekolah, biasanya langsung bermain
bersama teman-temannya.

4. Riwayat masa remaja :

Setelah pulang sekolah, biasanya langsung bermain bersama teman-temannya. Terkadang sering
dimarahi ibu karena tidak membantu pekerjaan rumah.

5. Riwayat dewasa muda :

Setelah lulus SMK jurusan kecantikan, kemudian pasien bekerja di salon teman dan saudara
sampai sebelum menikah.

6. Riwayat pendidikan :
Saat SD kelas 3 pasien pernah tinggal kelas, SMP pancasila, dan SMK 3 Palangka Raya.

7. Riwayat pekerjaan :
Pindah kerja 2 kali. Berhenti bekerja di salon pertama karena pelanggan salonnya sedikit.
Berhenti di salon kedua karena sering dimarahi. Kemudian bekerja mengelola salon kakak
pasien sendiri tetapi sekarang sudah berhenti.

8. Riwayat pernikahan :
Menikah tahun 2008 saat usia 27 tahun kemudian bercerai tahun 2016 karena suami
berselingkuh. Tahun 2017 pasien menikah dengan suami yang sekarang.

9. Riwayat kehidupan beragama :

Sebelum sakit, pasien sering beribadah di gereja. Tapi sekarang jarang beribadah karena suami
berbeda agama jadi jarang beribadah ke gereja dan karna letaknya jauh.

10. Riwayat psikoseksual :

Pertama haid usia 13 tahun. Menikah usia 27 tahun.

11. Riwayat pelanggaran hukum :

Tidak pernah melakukan pelanggaran hukum

3
 E. Riwayat Keluarga (Gambarkan Genogram) :

Laki-laki

Perempuan

1 2 Pasien

Meninggal

Tinggal serumah

F. Situasi Kehidupan Sekarang :

Pasien tinggal serumah dengan suami. Tidak lagi bekerja dan berdiam di rumah saja. Kadang-
kadang pasien tidak mau meminum obatnya. Memasak dalam jumlah yag banyak  hiperaktivitas

G. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya

Pasien menganggap dirinya sehat dan merasa baik saja, tidak perlu minum obat
Pasien jarang berbaur dengan tetangga dan lebih sering berdiam di rumah.

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
Perempuan, roman wajah sesuai usia. Rambut panjang tampak tidak rapi. Kuku kaki panjang dan
memakai kutek warna merah tua. Pakaian : memakai baju daster biru tanpa lengan dan
panjangnya selutut Tidak tercium aroma tidak sedap.

2. Perilaku dan aktivitas motorik:

Hiperaktivitas. Kontak mata dengan pemeriksa baik. Pasien berbaring di bed dan duduk apabila
di instruksikan

3. Pembicaraan :
Pasien menggunakan bahasa Indonesia dengan aksen kedaerahan. Bicaranya lambat, responnya
terhadap pertanyaan lambat. Volume kecil, intonasi datar, artikulasi jelas. Perbendaharaan kata
baik.

4. Sikap terhadap pemeriksa : Non kooperatif

4
B. 1. Kesadaran : Composmentis
2. Orientasi
Waktu : Baik (Pasien mengetahui bahwa dirinya tiba di IGD saat malam)
Tempat : Baik (Pasien dapat menjelaskan posisinya saat ini berada di RSJ Kalawa Atei)
Orang : Baik (Pasien mengenali bahwa orang yang mengantarnya adalah suami)

C. Mood dan Afek :

Mood : Euphoria (elasi yang intens disertai rasa kebesaran)
Afek : Labil (perubahan perasaan emosional yang cepat dan mendadak)
Keserasian : Inappropriate

D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Autistik (pasien menganggap suami punya uang 1 triliyun)

2. Arus pikir : koheren (tiap kata yang diucapkan membentuk kalimat utuh sesuai pertanyaan)

3. Isi pikir : waham kebesaran (pasien yakin suami memiliki uang 1 triliyun, memasak
banyak untuk anak dan orang tua padahal tidak ada)

E. Gangguan persepsi :
 Halusinasi auditorik (pasien mendengar suara/bunyi yang dianggapnya Tuhan yang berbisik
untuk baik pada orang dan jika ada orang jahat dilawan dan jangan mengikuti mau orang jahat.
Diberitahu Tuhan bahwa suami memiliki uang 1 triliyun)
 Halusinasi visual (melihat bayangan putih dan melihat orang tua dan anak ada di rumah)

F. Kemauan :
Aktivitas sehari-hari seperti merawat diri masih dapat dilakukan sendiri tanpa perintah (mandi,
makan, menyapu, mengepel)

G. Fungsi Intelektual
1. Kemampuan berbahasa :
Pasien berbahasa Indonesia dengan aksen kedaerahan, bicaranya lambat, volume kecil, intonasi
datar, artikulasi jelas, perbendaharaan kata baik.

2. Daya ingat :
 Long term : Baik (dapat mengingat nama dan lokasi TK, SD, SMP, SMA)
 Short term : Baik (dapat mengingat siapa yang mengantar ke IGD)
 Immediate term : Baik (dapat mengulang 3 benda yang disebutkan pemeriksa)

5
 3. Daya konsentrasi :
Tidak dapat mengeja nama pemeriksa secara terbalik.

4. Kemampuan membaca dan menulis :

Mampu menulis namanya sendiri. Dapat membaca nama pemeriksa

5. Visuospasial :
Dapat menggambarkan jam yang menunjukkan pukul 02.00 WIB
Dapat menggambar bentuk geometri, seperti kotak dan segitiga.

6. Intelegensi dan daya informasi :

Pasien mengetahui nama ibu kota Kalimantan Tengah
Tidak dapat melakukan perhitungan 100-7-7-7-7…

7. Pikiran abstrak :
Pasien dapat menjelaskan perbedaan dan persamaan RS umum dan RS jiwa.

8. Pikiran kreatif :
Pasien mampu memberikan solusi saat dihadapkan dengan masalah (saat ditanya “jika ada
teman kesusahan apa yang ibu lakukan? Pasien menjawab dia membantu jika bisa membantu”)

9. Kemampuan menolong diri :

Pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri.
Dapat mempersiapkan makanannya sendiri. Pasien membantu menjaga kebersihan rumah seperti
menyapu dan mengepel.

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Pasien mengatakan akan menolong jika menemukan orang yang pingsan
di depannya
2. Uji daya nilai : Pasien mengetahui benar apa tujuannya berobat teratur.
3. Penilaian realita : Pasien meyakini bayangan yang dilihatnya nyata.

I. Pengendalian Impuls : Mampu mengendalikan impuls.

J. Tilikan (Insight) : Derajat 1  Pasien menyangkal keadaan sakitnya

K. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

6
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
TTV
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Laju napas (RR) : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
A. Pemeriksaan Status Internus :
Pasien hamil G3P2A0 usia kehamilan 6 bulan dengan TFU setinggi umbilicus

B. Pemeriksaan Status Neurologikus : Dalam batas normal

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Perempuan, roman wajah sesuai usia, kesan tidak rapi

2. Perilaku dan aktivitas motorik: Hiperaktivitas

3. Pembicaraan : Bahasa Indonesia, respon lambat, volume kecil, intonasi datar,

artikulasi jelas, perbendaharaan kata baik

4. Sikap terhadap pemeriksa : Non-kooperatif

B. 1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
C. Mood dan Afek : Inappropriate
D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Autistik
2. Arus pikir : koheren
3. Isi pikir : waham kebesaran
E. Gangguan persepsi : halusinasi auditorik derajat IV, halusinasi visual
F. Kemauan : baik
G. Fungsi Intelektual
1. Kemampuan berbahasa : baik
2. Daya ingat : baik
3. Daya konsentrasi : Terganggu
4. Kemampuan membaca dan menulis : baik
5. Visuospasial : baik

7
 6. Intelegensi dan daya informasi : Terganggu
7. Pikiran abstrak : baik
8. Pikiran kreatif : baik
9. Kemampuan menolong diri : baik
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realita : Terganggu
I. Pengendalian Impuls : Baik
J. Tilikan (Insight) : Derajat I
K. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. Formulasi Diagnostik

A. Diagnosis :
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatri yang dilakukan, menurut PPDGJ-III
memenuhi kriteria F25.0 Skizoafektif tipe manik, yaitu :
 Afek harus meningkat atau menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol
dikombinasikan dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak.
 Ada 1 atau lebih baik dua gejala skizofrenia yang khas
Pada pasien didapatkan :
Mood euphoria  afektif
Afek labil  afektif
Arus piker irelevan  afektif
Waham kebesaran
Halusinasi auditorik dan visual  afektif
Hiperaktivitas  afektif

B. Diagnosis Banding :
1.
2.

VII. Evaluasi Multi Aksial

 Aksis I : Skizoafektif tipe manik (F25.0)
Ketidakpatuhan pengobatan (Z91.1)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Kehamilan
Aksis IV : Masalah dengan primary support group
 Aksis V : GAF scale tertinggi 1 tahun terakhir: 80-71
GAF current scale 60 – 51

8
VIII. Formulasi Etiologi
ETIOLOGI FAKTOR FAKTOR FAKTOR PERPETUASI
PREDISPOSISI PRESIPITASI
BIOLOGI - - -

PSIKOLOGI - Ayah meninggal

INTERPERSONAL - - Tidak teratur minum obat
Family support tidak ada
SISTEM MEDIK - - -

IX. Prognosis
1. Sifat kronis : Buruk
2. Tipe skizofrenia afektif : Buruk
3. Pengobatan tidak teratur : Buruk
4. Ada faktor pencetus : Buruk Dubia ad bonam
5. Tidak ada faktor keturunan : Baik
6. Keadaan sosial ekonomi : Buruk
7. Gejala dominan positif : Buruk

X. Rencana Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi :
Haloperidol 5 mg (1-0-1)

B. Non-Farmakoterapi :
 Psikoedukasi pasien : hindari meminum alcohol, cari teman cerita jika ada masalah, rutin
meminum obat
 Psikoedukasi keluarga : harus membantu pasien rutin minum obat dan mengantar pasien kontrol,
menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit pasien, keluarga memberikan semangat dan
dukungan untuk pasien menjalani hari-harinya seperti sebelum sakit.

XI. Diskusi Terapi

 Haloperidol diberikan karena pasien menunjukkan gejala positif yang dominan yaitu halusinasi
dan waham, tetapi harus dipantau terus karena efek samping yag tinggi.

XII. Skema Perjalanan Penyakit

9
 Menikah,  Menikah  Dirawat di RSJ 1  1 minggu  3 hari  Menyimpan
kemudian lagi tahun bulan SMRS SMRS pisau
cerai 2016 2017  Mendengar memasak tidur dibawah
 Dilarang  Sering bisikan dan dalam dikamar bantal
bertemu merasa melihat bayagan jumlah memeluk
anak cemburu  Tertawa sendiri banyak bantal
dan curiga  Berbicara sendiri dianggap
anak

10