KOP SURAT

(KOP SEKOLAH/LEMBAGA/ORGANISASI)

.............., (tgl sesuai pengajuan) 2020

Kepada :
Nomor : ................. 2020 Yth. BUPATI DEMAK
Lampiran : 2 (bendel) Cq. Kepala DINDIKBUD
Hal : Permohonan Kab. Demak
Pencairan Belanja
di -
Hibah DAK Non Fisik
DEMAK
BOP PAUD Tahap II
Tahun Anggaran 2020

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Demak tentang

Penjabaran Perubahan APBD Tahun Anggaran 2020, bersama ini
kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa
uang sebesar Rp. ......... (................................rupiah)
dengan Rincian Anggaran Biaya sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan
persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan
Bupati Demak tentang Pedoman Pengelolaan Belanja Hibah dan
Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(nama jelas pimpinan/ditanda

tangani/dicap)

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 1

 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DENGAN
............................................................

Nomor : ...............................
Nomor : ...............................

Pada hari ini, ............. tanggal ......... bulan ........ Tahun dua ribu dua puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. N a m a : Drs. EKO PRINGGOLAKSITO, M.Si

NIP : 19631110 198912 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV C
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Demak
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Demak, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. N a m a :
Nomor KTP :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ........................................, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2019 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2020;
2. Peraturan Bupati Demak Nomor 96 Tahun 2019 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2020;
3. Peraturan Bupati Demak Nomor 21 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Demak Nomor 54 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Demak;
4. Keputusan Bupati Demak Nomor 900 / 332 Tahun 2020 Tentang Penetapan
Satuan Pendidikan Anak Usia Dini Penerima Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Tahap II
Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2020.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri dalam suatu

perjanjian hibah dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tertuang dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah.

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 2

 Pasal 1
Besaran Hibah

PIHAK PERTAMA menghibahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar Rp. ......... ( huruf .......................).

Pasal 2
Rencana Pemberian Hibah

(1) Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dipergunakan untuk sebagai berikut :
NO URAIAN JUMLAH
KEGIATAN PEMBELAJARAN DAN BERMAIN
1.1 Bahan pembelajaran peserta didik yang dibutuhkan
sesuai dengan kegiatan tematik, pembelian pulsa atau
paket data bagi pendidik dan peserta didik dalam
1
pelaksanaan pembelajaran dari rumah; dan/atau,
layanan pendidikan daring berbayar
1.2 Penyediaan Alat Permainan Edukatif ( APE )
1.3 Penyediaan alat mengajar bagi pendidik

KEGIATAN PENDUKUNG
2.1 Penyediaan makanan tambahan
2.2 Pembelian alat-alat deteksi dini tumbuh kembang,
pembelian obat-obatan ringan, dan isi kotak
Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K),
pembelian cairan atau sabun pembersih tangan,
pembasmi kuman (disinfectant), masker, atau
2
penunjang kebersihan lainnya
2.3 Kegiatan pertemuan dengan orang tua/wali murid
(kegiatan parenting),
Memberi transport pendidik, pembiayaan honor
2.4 pendidik dalam pelaksanaan pembelajaran dari
rumah
2.5 Penyediaan buku administrasi

KEGIATAN LAINNYA
3.1 Perawatan sarana dan prasarana
3
3.2 Penyediaan alat- alat publikasi PAUD
3.3 Langganan listrik, telepon/ internet, air
TOTAL : 1 + 2 + 3

(2) Hibah diberikan untuk kegiatan dalam tahun anggaran 2020

Pasal 3
Tujuan Pemberian Hibah

Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 digunakan untuk Operasional

Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Tahap II Tahun 2020

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 3

 Pasal 4
Hak dan Kewajiban

(1) PIHAK KEDUA berhak memanfaatkan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 1.
(2) PIHAK KEDUA Rencana Penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat 1
sesuai dengan Peraturan Bupati Demak Nomor 030/79 Tahun 2019 tentang Standar
Satuan Harga Barang / Jasa Kebutuhan Pemerintah Kabupaten Demak Tahun
Anggaran 2020
(3) Rencana Penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dipergunakan
sebagai dasar dan dapat dipertanggungjawabkan penggunaannya serta merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat pakta integritas, laporan
pertanggungjawaban penggunaan hibah dan surat pernyataan tanggung jawab.

Pasal 5
Tata Cara Penyaluran Hibah

(1) Penyaluran hibah kepada PIHAK KEDUA setelah penandatanganan Naskah

Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan dilampiri dengan RAB sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 ayat (2)
(2) PIHAK KEDUA mengajukan surat permohonan pencairan kepada Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Demak, dilampiri
a. Rincian Penggunaan Hibah
b. Fotocopy KTP atas nama pimpinan penerima hibah
c. Kuitansi
d. Fotocopy rekening Bank yang masih aktif
(3) Selanjutnya Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Demak mengajukan surat
permohonan pencairan kepada Kepala Badan Pengelolaan Keuangan, Pendapatan
dan Aset Daerah (BPKPAD) Kabupaten Demak selaku Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah (PPKD), dilampiri dengan :
a. Surat permohonan pencairan dari penerima hibah
b. Usulan tertulis permohonan hibah
c. NPHD
d. Rencana Penggunaan Hibah
e. Fotocopy KTP atas nama pimpinan penerima hibah
f. Kuitansi
g. Pakta Integritas
h. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
i. Fotocopy rekening Bank yang masih aktif
j. Berita Acara Serah Terima ( BAST )
(4) Apabila persyaratan lengkap dan benar, maka BPKPAD mentransfer dana melalui
rekening kas umum daerah kepada PIHAK KEDUA melalui rekening Bank Jateng
Nomor ............................

Pasal 6
Pelaksanaan

Pelaksanaan pengadaan barang/jasa dilakukan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 4

 Pasal 7
Pelaporan dan Pertanggungjawaban

(1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan
dana hibah.
(2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi :
a. Laporan Penggunaan hibah
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai dengan perturan
perundang-undangan.
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan b
disampaikan kepada Bupati paling lambat tanggal 10 Januari 2021 disampaikan
kepada Bupati lewat BPKPAD dengan tembusan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Demak, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan perundang-undangan.
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c disimpan dan
dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan.

Pasal 8
Penutup

Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini,
dibebankan kepada Perubahan APBD Tahun Anggaran 2020.

Pasal 9

Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat rangkap 4 (empat) dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama bagi kedua belah pihak dengan ketentuan sebagai berikut :
a. 1 (satu ) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA diatas
materai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) untuk PIHAK KEDUA
b. 1 ( satu ) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK KEDUA diatas
materai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) untuk PIHAK PERTAMA
c. 2 ( dua ) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA tidak diatas materai untuk arsip.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Rp. 6.000

(nama jelas Drs. EKO PRINGGOLAKSITO, M.Si

pimpinan/ditandatangani/dicap) Pembina Utama Muda
NIP. 19631110 198912 1 002

SAKSI PIHAK KEDUA : SAKSI PIHAK PERTAMA :

1. (nama jelas) : ( ditandatangani / dicap )

2. (nama jelas) : ( ditandatangani / dicap )

.................................................
3. Dst... (nama jelas) : ( ditandatangani / dicap )

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 5

 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DENGAN
............................................................

Nomor : ...............................
Nomor : ...............................

Pada hari ini, ............. tanggal ......... bulan ........ Tahun dua ribu dua puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. N a m a : Drs. EKO PRINGGOLAKSITO, M.Si

NIP : 19631110 198912 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV C
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Demak
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Demak, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. N a m a :
Nomor KTP :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ........................................, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2019 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2020;
2. Peraturan Bupati Demak Nomor 96 Tahun 2019 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2020;
3. Peraturan Bupati Demak Nomor 21 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Demak Nomor 54 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Demak;
5. Keputusan Bupati Demak Nomor 900 / 332 Tahun 2020 Tentang Penetapan
Satuan Pendidikan Anak Usia Dini Penerima Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Tahap II
Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2020.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri dalam suatu

perjanjian hibah dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tertuang dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah.

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 6

 Pasal 1
Besaran Hibah

PIHAK PERTAMA menghibahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar Rp. ......... ( huruf .......................).

Pasal 2
Rencana Pemberian Hibah

(1) Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dipergunakan untuk sebagai berikut :
NO URAIAN JUMLAH
KEGIATAN PEMBELAJARAN DAN BERMAIN
1.1 Bahan pembelajaran peserta didik yang dibutuhkan
sesuai dengan kegiatan tematik, pembelian pulsa
atau paket data bagi pendidik dan peserta didik
1
dalam pelaksanaan pembelajaran dari rumah;
dan/atau, layanan pendidikan daring berbayar
1.2 Penyediaan Alat Permainan Edukatif ( APE )
1.3 Penyediaan alat mengajar bagi pendidik

KEGIATAN PENDUKUNG
2.1 Penyediaan makanan tambahan
2.2 Pembelian alat-alat deteksi dini tumbuh kembang,
pembelian obat-obatan ringan, dan isi kotak
Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K),
pembelian cairan atau sabun pembersih tangan,
pembasmi kuman (disinfectant), masker, atau
2
penunjang kebersihan lainnya
2.3 Kegiatan pertemuan dengan orang tua/wali murid
(kegiatan parenting),
Memberi transport pendidik, pembiayaan honor
2.4 pendidik dalam pelaksanaan pembelajaran dari
rumah
2.5 Penyediaan buku administrasi

KEGIATAN LAINNYA
3.1 Perawatan sarana dan prasarana
3
3.2 Penyediaan alat- alat publikasi PAUD
3.3 Langganan listrik, telepon/ internet, air
TOTAL : 1 + 2 + 3

(2) Hibah diberikan untuk kegiatan dalam tahun anggaran 2020

Pasal 3
Tujuan Pemberian Hibah

Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 digunakan untuk Operasional

Penyelenggaraan Pendidikan anak Usia Dini Tahap II Tahun 2020

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 7

 Pasal 4
Hak dan Kewajiban

(1) PIHAK KEDUA berhak memanfaatkan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 1.
(2) PIHAK KEDUA Rencana Penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat 1
sesuai dengan Peraturan Bupati Demak Nomor 030/79 Tahun 2019 tentang Standar
Satuan Harga Barang / Jasa Kebutuhan Pemerintah Kabupaten Demak Tahun
Anggaran 2020
(3) Rencana Penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dipergunakan
sebagai dasar dan dapat dipertanggungjawabkan penggunaannya serta merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat pakta integritas, laporan
pertanggungjawaban penggunaan hibah dan surat pernyataan tanggung jawab.

Pasal 5
Tata Cara Penyaluran Hibah

(1) Penyaluran hibah kepada PIHAK KEDUA setelah penandatanganan Naskah

Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan dilampiri dengan RAB sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 ayat (2)
(2) PIHAK KEDUA mengajukan surat permohonan pencairan kepada Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Demak, dilampiri
a. Rincian Penggunaan Hibah
b. Fotocopy KTP atas nama pimpinan penerima hibah
c. Kuitansi
d. Fotocopy rekening Bank yang masih aktif
(3) Selanjutnya Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Demak mengajukan surat
permohonan pencairan kepada Kepala Badan Pengelolaan Keuangan, Pendapatan
dan Aset Daerah (BPKPAD) Kabupaten Demak selaku Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah (PPKD), dilampiri dengan :
a. Surat permohonan pencairan dari penerima hibah
b. Usulan tertulis permohonan hibah
c. NPHD
d. Rencana Penggunaan Hibah
e. Fotocopy KTP atas nama pimpinan penerima hibah
f. Kuitansi
g. Pakta Integritas
h. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
i. Fotocopy rekening Bank yang masih aktif
j. Berita Acara Serah Terima ( BAST )
(4) Apabila persyaratan lengkap dan benar, maka BPKPAD mentransfer dana melalui
rekening kas umum daerah kepada PIHAK KEDUA melalui rekening Bank Jateng
Nomor ............................

Pasal 6
Pelaksanaan

Pelaksanaan pengadaan barang/jasa dilakukan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 8

 Pasal 7
Pelaporan dan Pertanggungjawaban

(1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan
dana hibah.
(2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi :
a. Laporan Penggunaan hibah
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai dengan perturan
perundang-undangan.
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan b
disampaikan kepada Bupati paling lambat tanggal 10 Januari 2021 disampaikan
kepada Bupati lewat BPKPAD dengan tembusan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Demak, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan perundang-undangan.
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c disimpan dan
dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan.

Pasal 8
Penutup

Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini,
dibebankan kepada Perubahan APBD Tahun Anggaran 2020.

Pasal 9

Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat rangkap 4 (empat) dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama bagi kedua belah pihak dengan ketentuan sebagai berikut :
a. (satu ) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA diatas
materai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) untuk PIHAK KEDUA
b. 1 ( satu ) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK KEDUA diatas
materai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) untuk PIHAK PERTAMA
c. ( dua ) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA tidak diatas materai untuk arsip.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Rp. 6.000

(nama jelas Drs. EKO PRINGGOLAKSITO, M.Si

pimpinan/ditandatangani/dicap) Pembina Utama Muda
NIP. 19631110 198912 1 002

SAKSI PIHAK KEDUA : SAKSI PIHAK PERTAMA :

1. (nama jelas) : ( ditandatangani / dicap )

2. (nama jelas) : ( ditandatangani / dicap )

.................................................
3. Dst... (nama jelas) : ( ditandatangani / dicap )

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 9

 KOP SURAT
(KOP SEKOLAH/LEMBAGA/ORGANISASI)

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama : ........................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan hibah
berupa uang sebesar Rp. ................... ( ................ Rupiah ) dari
Pemerintah Kabupaten Demak:
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja bantuan Hibah yang diterima.
2. Akan mempergunakan bantuan hibah ini untuk kegiatan yang telah
direncanakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Hibah.
3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis
dalam bentuk Laporan Penggunan Dana kepada Bupati.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

............., .............. 2020

Penerima

Materai Rp. 6.000,00

(Nama jelas
ketua/ditandatangani/dicap)

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 10

 KOP SURAT
(KOP SEKOLAH/LEMBAGA/ORGANISASI)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama : ................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi

tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan
hibah berupa uang sebesar Rp. ................... ( ................ Rupiah ) dari
Pemerintah Kabupaten Demak:
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja bantuan Hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana Penggunaan
Hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah ( NPHD ) yang disetujui.
3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis
dalam bentuk Laporan Penggunaan Dana kepada Bupati.
4. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannyasehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka
saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas
Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

............., ...................... 2020

Penerima

Materai Rp. 6.000,00

(Nama jelas
ketua/ditandatangani/dicap)

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 11

 RINCIAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH
BERUPA UANG
TAHAP II TAHUN 2020

Nama Penerima :

Alamat Lengkap :

JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN / PENGGUNAAN KET.
( RP. )
1 KEGIATAN PEMBELAJARAN DAN
BERMAIN
Bahan pembelajaran peserta didik yang
dibutuhkan sesuai dengan kegiatan
tematik, pembelian pulsa atau paket
1.1 data bagi pendidik dan peserta didik
dalam pelaksanaan pembelajaran dari
rumah; dan/atau, layanan pendidikan
daring berbayar
1.2 Penyediaan Alat Permainan Edukatif ( APE )
1.3 Penyediaan alat mengajar bagi pendidik
2 KEGIATAN PENDUKUNG
2.1 Penyediaan makanan tambahan
Pembelian alat-alat deteksi dini tumbuh
kembang, pembelian obat-obatan
ringan, dan isi kotak Pertolongan
Pertama pada Kecelakaan (P3K),
2.2
pembelian cairan atau sabun pembersih
tangan, pembasmi kuman (disinfectant),
masker, atau penunjang kebersihan
lainnya
Kegiatan pertemuan dengan orang
2.3
tua/wali murid (kegiatan parenting),
Memberi transport pendidik,
2.4 pembiayaan honor pendidik dalam
pelaksanaan pembelajaran dari rumah
2.5 Penyediaan buku administrasi
3 KEGIATAN LAINNYA
3.1 Perawatan sarana dan prasarana
3.2 Penyediaan alat- alat publikasi PAUD
3.3 Langganan listrik, telepon/ internet, air
TOTAL:1+2+3

Pemohon

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap)

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 12

 ( RAB )
RENCANA ANGGARAN BIAYA
TAHAP II TAHUN 2020

Nama Penerima :
Alamat Lengkap :
Besaran Bantuan : Rp.

HARGA
NO URAIAN VOL SAT JUMLAH
SATUAN

KEGIATAN PEMBELAJARAN DAN

BERMAIN
1.1 Bahan pembelajaran peserta didik yang
dibutuhkan sesuai dengan kegiatan
tematik, pembelian pulsa atau paket
data bagi pendidik dan peserta didik
dalam pelaksanaan pembelajaran dari
rumah; dan/atau, layanan pendidikan
daring berbayar

1
2
3
4 Dst…
1
1.2 Penyediaan Alat Permainan Edukatif
( APE )

1
2
3
4 Dst…

1.3 Penyediaan alat mengajar bagi pendidik

1
2
3
4 Dst…

KEGIATAN PENDUKUNG

2.1 Penyediaan makanan tambahan

2 1
2
3
4 Dst…

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 13

 2.2 Pembelian alat-alat deteksi dini tumbuh
kembang, pembelian obat-obatan
ringan, dan isi kotak Pertolongan
Pertama pada Kecelakaan (P3K),
pembelian cairan atau sabun pembersih
tangan, pembasmi kuman (disinfectant),
masker, atau penunjang kebersihan
lainnya

1
2
3
4 Dst…

2.3 Kegiatan pertemuan dengan orang

tua/wali murid (kegiatan parenting),
1
2
3
4 Dst…

2.4 Memberi transport pendidik, Memberi

transport pendidik, pembiayaan honor
pendidik dalam pelaksanaan
pembelajaran dari rumah
1
2
3
4 Dst…

2.5 Penyediaan buku administrasi

1
2
3
4 Dst…

KEGIATAN LAINNYA
3.1 Perawatan sarana dan prasarana
1
2
3
4 Dst…
3
3.2 Penyediaan alat- alat publikasi PAUD
1
2
3
4 Dst…

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 14

 3.3 Langganan listrik, telepon/ internet, air
1
2
3
4 Dst…

TOTAL : 1 + 2 + 3

Mengetahui, Bendahara
Kepala/Ketua ……

………………………………… ……………………
(nama jelas (nama jelas
pimpinan/ditandatangani/dicap) pimpinan/ditandatangani/dicap)

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 15

 KUITANSI

Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

Uang sebanyak : ... .......................................................................................(huruf)
Guna membayar : Hibah Kepada .......................( nama sekolah / lembaga / organisasi lengkap )
Untuk Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini ( BOP PAUD )
TAHAP II

Terbilang : Rp. ...........................................(angka)

Demak, .....................................

Disetujui Yang Membayarkan Diketahui Yang menerima

PPKD Bendahara Pengeluaran Plt. Kepala DINDIKBUD
PPKD Kabupaten Demak

Meterai Rp. 6000

SUHASBUKIT, SH.MM SIDI AHMAD ZUHDI, A.P Drs. EKO PRINGGOLAKSITO, M.Si (nama jelas
Pembina Utama Muda NIP. 19790921 201212 1 001 Pembina Utama Muda pimpinan/ditanda
NIP. 19620531 198903 1 006 NIP. 19631110 198912 1 002 tangani/dicap)

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 16

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DANA BANTUAN HIBAH BERUPA UANG
TAHUN ANGGARAN 2020

Pada hari ini ……………………..... Tanggal ………….....……………… Bulan ………...………..

Tahun Dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Drs. EKO PRINGGOLAKSITO, M.Si : Plt. Kepala Dinas pendidikan dan

Kebudayaan Kabupaten Demak,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. (Nama Kepala Sekolah/Lembaga) : .........................................................

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah mengadakan kesepakatan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan Pencairan Bantuan Hibah Berupa Uang dalam

rangka mewujudkan DAK Non Fisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Pendidikan Anak Usia Dini (DAK NON FISIK BOP PAUD) Sebesar Rp. ........................
( ....................) berdasarkan Keputusan Bupati Demak Nomor 900 / 332 Tahun
2020 Tentang Penetapan Satuan Pendidikan Anak Usia Dini Penerima Dana Alokasi
Khusus Non Fisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini
Tahap II Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2020 kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 2

PIHAK KEDUA menerima sebagaimana dimaksud pasal 1 secara Transfer ke

Rekening Nomor ............... pada Bank Jawa Tengah sebesar Rp. .......................
(...........................................................................) dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 3

Setelah menerima dana dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA bertanggung
jawab sepenuhnya atas Pelaksanaan/Penggunaan dan Bantuan Keuangan dimaksud
dan menyampaikan laporan kepada Bupati melalui Kepala BPKPAD yang telah
diverifikasi oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Demak. Dalam Berita
Acara Penyerahan/Pencairan Bantuan Hibah Berupa Uang ini, kami buat dalam
rangkap 3 (tiga) yang sama bunyinya, untuk lembar pertama dan lembar kedua
bermeterai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah), untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA, sedang untuk naskah tanpa materai dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan ditandatangani bersama.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala............................

Kabupaten Demak

Meterai Rp. 6000

Drs. EKO PRINGGOLAKSITO, M.Si (nama jelas/pimpinan/

Pembina Utama Muda ditandatangani/ dicap )
NIP. 19631110 198912 1 002

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 17

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DANA BANTUAN HIBAH BERUPA UANG
TAHUN ANGGARAN 2020

Pada hari ini ……………………..... Tanggal ………….....……………… Bulan ………...………..

Tahun Dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Drs. EKO PRINGGOLAKSITO, M.Si : Plt. Kepala Dinas pendidikan dan

Kebudayaan Kabupaten Demak,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. (Nama Kepala Sekolah/Lembaga) : .......................................................,

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah mengadakan kesepakatan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan Pencairan Bantuan Hibah Berupa Uang dalam

rangka mewujudkan DAK Non Fisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Pendidikan Anak Usia Dini (DAK NON FISIK BOP PAUD) Sebesar Rp. ........................
( ....................) berdasarkan Keputusan Bupati Demak Nomor 900 / 332 Tahun
2020 Tentang Penetapan Satuan Pendidikan Anak Usia Dini Penerima Dana Alokasi
Khusus Non Fisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini
Tahap II Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2020 kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 2

PIHAK KEDUA menerima sebagaimana dimaksud pasal 1 secara Transfer ke

Rekening Nomor ............... pada Bank Jawa Tengah sebesar Rp. .......................
(...........................................................................) dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 3

Setelah menerima dana dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA bertanggung
jawab sepenuhnya atas Pelaksanaan/Penggunaan dan Bantuan Keuangan dimaksud
dan menyampaikan laporan kepada Bupati melalui Kepala BPKPAD yang telah
diverifikasi oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Demak. Dalam Berita
Acara Penyerahan/Pencairan Bantuan Hibah Berupa Uang ini, kami buat dalam
rangkap 3 (tiga) yang sama bunyinya, untuk lembar pertama dan lembar kedua
bermeterai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah), untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA, sedang untuk naskah tanpa materai dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan ditandatangani bersama.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala............................

Kabupaten Demak

Meterai Rp. 6000

Drs. EKO PRINGGOLAKSITO, M.Si (nama jelas/pimpinan/

Pembina Utama Muda ditandatangani/ dicap )
NIP. 19631110 198912 1 002

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 18

 SURAT
KETERANGAN
DOMISILI DARI
DESA/KELURAHAN
SETEMPAT
( asli )

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 19

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 20
 FOTO COPY REKENING
BANK JATENG YANG MASIH AKTIF
ATAS NAMA PENERIMA

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 21

CONTOH STATEMENT

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 22

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 23
CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 24
(1) FC DISPOSISI DARI BUPATI
(2) FC DISPOSISI DARI DINDIKBUD
(3) FC CEKLIST VERIFIKASI DARI BIDANG
(4) FC PROPOSAL AWAL
(5) NOMOR 1 s/d 5 DI JILID JADI SATU SESUAI
URUTAN DI ATAS DAN DI BERI SAMPUL PLASTIK
MIKA BENING UNTUK CAVER DEPANNYA,
SEDANGKAN COVER YANG BELAKANG KERTAS
COVER WARNA BEBAS

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 25

 TATA URUTAN BERKAS
PENCAIRAN HIBAH

BENDEL ( 1 )

1. Surat Permohonan Pencairan

2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) di tandatangani oleh PIHAK PERTAMA diatas materai Rp. 6000
3. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) di tandatangani oleh PIHAK KEDUA diatas materai Rp. 6000
4. Surat Pakta Integritas (materai Rp. 6000)
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (materai Rp. 6000)
6. Rencana Penggunaan Hibah
7. Rincian Anggaran Biaya ( RAB ) dan Gambar Kerja Kegiatan
8. Kuitansi rangkap 2 ( dua ) materai Rp. 6000
9. Berita Acara Serah Terima ( BAST ) di tandatangani oleh PIHAK PERTAMA diatas materai Rp.6000
10. Berita Acara Serah Terima ( BAST ) di tandatangani oleh PIHAK KEDUA diatas materai Rp.6000
11. Surat Keterangan Domisili Lembaga dari Desa/Kelurahan setempat
12. Foto Copy KTP atas nama Pimpinan Penerima
13. Foto Copy KTP atas nama Bendahara Penerima
14. Foto Copy Rekening Bank Jateng
15. Salinan Statement ( Rekening Koran Tabungan )
16. Foto Copy NPWP
17. Salinan/Fotocopy SK Bupati tentang Penetapan Penerima dan Besaran Hibah dan Bantuan Sosial, dilengkapi
lampirannya (nama penerima di stabilo)
18. FOTO COPY LEMBAR DISPOSISI PROPOSAL AWAL DARI BUPATI DAN KEPALA DINDIKBUD DI JILID JADI
SATU DENGAN FC PROPOSAL AWAL

BENDEL ( 2 ) dan ( 3 ) ISI BERKASNYA SAMA

1. Surat Permohonan Pencairan

2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ( NPHD ) ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak diatas
materai
3. Surat Pakta Integritas
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5. Rencana Penggunaan Hibah
6. Rincian Anggaran Biaya ( RAB ) dan Gambar Kerja Kegiatan
7. Kuitansi
8. Berita Acara Serah Terima ( BAST ) ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak diatas
materai
9. Surat Keterangan Domisili Lembaga dari Desa/Kelurahan setempat
10. Foto Copy KTP atas nama Pimpinan Penerima
11. Foto Copy KTP atas nama Bendahara Penerima
12. Foto Copy Rekening Bank Jateng
13. Salinan Statement ( Rekening Koran Tabungan )
14. Foto Copy NPWP
15. Salinan/Fotocopy SK Bupati tentang Penetapan Penerima dan Besaran Hibah dan Bantuan Sosial, dilengkapi
lampirannya (nama penerima di stabilo)
16. FOTO COPY LEMBAR DISPOSISI PROPOSAL AWAL DARI BUPATI DAN KEPALA DINDIKBUD DI JILID JADI
SATU DENGAN FC PROPOSAL AWAL

KETERANGAN :

 BERKAS BENDEL ( 1 ) NOMOR URUT 1 S/D 17 DAN BERKAS BENDEL ( 2 ) DAN ( 3 )

NOMOR URUT 1 S/D 15, MASING – MASING BENDEL BERKAS DI BERI STOFMAP
SNELHECTER PLASTIK KEMUDIAN DIMASUKAN DALAM TAS PLASTIK

CONTOH FORMAT PENCAIRAN HIBAH TAHUN 2020 26