TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

22-03-2021 3604244112610001 SUANJUNG

22-03-2021 3604244603670001 JANISAH
22-03-2021 3604245103830003 SITI ROHAYARI
22-03-2021 3604245812840002 RINAH HERLINAH
22-03-2021 3604244101670005 MURHENI
22-03-2021 3604245108820004 MIMI
22-03-2021 3604244505880007 NURYANI
22-03-2021 3604245003710001 UMYANAH
22-03-2021 360424505670001 SARHAYAH
22-03-2021 3604244510820002 SAENAH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN PASIEN (JIKA
(JIKA TIDAK DIISI AKAN TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
01-12-1961 PEREMPUAN Banten Kab. Serang
06-03-1967 PEREMPUAN Banten Kab. Serang
11-03-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Serang
18-12-1984 PEREMPUAN Banten Kab. Serang
01-01-1967 PEREMPUAN Banten Kab. Serang
11-08-1982 PEREMPUAN Banten Kab. Serang
05-05-1988 PEREMPUAN Banten Kab. Serang
10-03-1971 PEREMPUAN Banten Kab. Serang
05-05-1967 PEREMPUAN Banten Kab. Serang
05-10-1982 PEREMPUAN Banten Kab. Serang
ESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

KP BOJONG - KEBON CAU SD/SLTP

KP SABRANG - PASIR LIMUS SD/SLTP
KP SABRANG - PASIR LIMUS SD/SLTP
KP SABRANG - PASIR LIMUS SD/SLTP
KP SABRANG - PASIR LIMUS SD/SLTP
KP SABRANG - PASIR LIMUS SD/SLTP
KP SABRANG - PASIR LIMUS SD/SLTP
KP SABRANG - PASIR LIMUS SD/SLTP
KP SABRANG - PASIR LIMUS SD/SLTP
KP SABRANG - PASIR LIMUS SD/SLTP
 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
YA YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
YA YA TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

90 147 57 90 110
90 156 74 74 100
80 152 81 89 120
90 146 63 88 120
80 158 47 80 110
70 152 52 75 100
70 143 51 76 120
70 164 68 84 136
70 155 63 88 100
70 152 52 98 110
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS