Lampiran III : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

lbukota Jakarta
Nomor 22 TAHUN 2019
Tanggal 8 NOVEMBER 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Siti Mugi Rahmawati
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 3 November 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3172024311880002
Pendidikan : S-1 Apoteker
Jenis Formasi : Umum
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Apoteker
Agama : Islam
Alamat Domisili Saat lni : Jl. H. Mawar No. 22A RT.12 RW.03 Sunter Jaya, Jakarta Utara 14350
Alamat Sesuai KTP : Jl. H. Mawar No. 22A RT.12 RW.03 Sunter Jaya, Jakarta Utara 14350
Alamat Email Yang aktif : sitimugirahmawati@gmail.com
Nomor Handphone : 089629794554

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih serta ;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi
jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dari dokter pada Rumah Sakit
Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jenis formasi Disabilitas,
dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah sakit Pemerintah (wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sa kit Pemerintah yang masih berlaku
wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);

1
 9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal
(TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia menerima sanksi dinyatakan mengundurkan diri
dari Calon Pegawai Negeri Sipil dan/atau Pegawai Negeri Sipil, apabila sebelum 10 (sepuluh)
tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil tetap mengajukan pindah;
10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit perangkat daerah serta
seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi
DKI Jakarta;
11. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutnya, apabila
dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri sebelum diangkat
menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS); dan
12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali
yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa
saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan
dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta berhak menggugurkan
dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya
dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 21 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Siti Mugi Rahmawati