Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0014083 - DWI RAHMAWATI,AM,KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00140830221P000005

Nomor Rekam Medis : 12/21 Tanggal Lahir : 01/05/1987

Nomor Kartu Peserta : 0000320325401 Umur : 33 tahun 9 bulan 7 hari
NIK : 1610054107870113 Tanggal Pelayanan : 08/02/2021
Nama : WATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN 3
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: ibu datang dengan keluhan mules dan keluar lendir bercampur darah

Anamnesa: kontrol
setelah melahirkan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex -, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 54.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 21.91 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39.1 - Care and examination of lactating mother Medikamentosa:
amoxilin,asam mefenamic, FE, Vit A
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- perawatan luka jalan lahir, prawatan bayi baru lahir, susui bayi setiap
2 jam sekali
BMHP:
kassa steril dan handcoon
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC I, Tgl Persalinan : 06/02/2021

Tenaga Kesehatan : DWI RAHMAWATI,Am,Keb

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DWI RAHMAWATI,Am,Keb

08/02/2021 10:23:02