PERYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN DALAM KEGIATAN

PENYELESAIAN TUGAS AKHIR MAHASISWA D III KEBIDANAN

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bunga
Umur : 17 Tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Talang Jambe RT 21/RW 02 Lr Asem

Setelah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan tujuan serta manfaat dari
asuhan kebidanan ini. Dengan ini saya menyatakan bersedia, berpartisipasi menjadi
responden dalam pelaksanaan asuhan ini, yang berjudul “Asuhan Kebidanan
Komprehensif pada Ny.”B” di Praktik Mandiri Bidan Elviyana Palembang
Tahun 2021” dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dan berpartisipasi dalam
asuhan tersebut dengan cacatan apabila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk
apapun berhak untuk membatalkan persetujuan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak lain dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, Januari 2021

Yang bersangkutan

(......…………………)