SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJA SAMA DENGAN MITRA

DALAM PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia bekerja sama dengan tim pelaksana kegiatan Pengabdian
Kepada Masyarakat Universitas Lampung yang diketuai oleh:

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
NIP/NIDN :
Jabatan / Instansi : Dosen di Fakultas Hukum, Universitas Lampung

Dengan judul kegiatan Pengabdian “………………………………….………………………………….

………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….
………………………………….”

Surat Pernyataan ini dibuat guna memenuhi pra-syarat melaksanakan kegiatan Pengabdian
Kepada Masyarakat pada tahun 2021 sesuai rencana yang akan diajukan kepada Lembaga
Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) Universitas Lampung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur paksaan dari siapa pun serta dapat dipergunakan sebagaiamana mestinya.

Gedong Tataan, 22 Februari 2021

(materai 10.000)

AHMAD
DIREKTUR UTAMA BUMD