NOTA KESEPAHAMAN

Memorandum of Understanding (MoU)

ANTARA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
DENGAN
PUSKESMAS KARANGGENENG

Nomor : 1612/MoU/III.3.AU/J/2022
Nomor : 445/009/413.102.09/2022.

TENTANG

PRAKTIK KLINIK DAN PENYELENGGARAAN TRI DHARMA PERGURUAN

TINGGI

Pada hari ini, Rabu tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua (10 -08-2022), yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. Abdul Aziz Alimul Hidayat, S.Kep., Ns., M.Kes. Bertindak

sebagai Rektor Universitas Muhammadiyah Lamongan yang
berkedudukan di Jl. Raya Plalangan Plosowahyu KM 02 Lamongan.
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas
nama Universitas Muhammadiyah Lamongan, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

II. dr. Suadi Rachman, M.Mkes. Bertindak sebagai Kepala Puskesmas

Karanggeneng yang berkedudukan di Jalan Raya Karanggeneng No.110
Lamongan Karanggeneng Kec. Karanggeneng Kabupaten Lamongan
Jawa Timur 62253. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Puskesmas Karanggeneng, dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, yang secara bersama-sama

selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk menandatangani nota
kesepahaman tentang Praktik Klinik dan Penyelenggaraan Tridharma
Perguruan Tinggi Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Masyarakat dan
pelaksanaan praktik kerja lapangan mahasiswa.

Halaman 1 dari 2

Pihak 1
Pihak 2
 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk menandatangani
Nota Kerjasama terkait Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian kepada
Masyarakat yang berlaku dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak
ditandatangani dan dapat diperbarui berdasarkan kesepakatan PARA
PIHAK.

Hal-hal yang menyangkut pelaksanaan dari Nota Kesepahaman akan diatur

dalam perjanjian tersendiri, dibuat oleh perwakilan yang ditunjuk dan
diberi wewenang oleh masing-masing pihak, serta menjadi bagian tidak
terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.

Demikian Nota Kerjasama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap asli di atas
kertas bermaterai cukup, dibubuhi stempel dan ditandatangani oleh para
pihak pada sebagaimana tersebut di atas, masing-masing pihak memegang
satu dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rektor Kepala
Universitas Muhammadiyah Lamongan Puskesmas Karanggeneng

Dr.Abdul Aziz Alimul Hidayat, S.Kep., Ns., M.Kes. dr. Suadi Rachman, M.Mkes
NIP.19741208 200501 1 002 NIP : 19651104 199903 1 004

Halaman 2 dari 2

Pihak 1
Pihak 2