PERJANJIAN KERJASAMA

Memorandum of Agreement (MoA)

ANTARA
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN
DENGAN
PUSKESMAS KARANGGENENG

Nomor : /MoA/III.3.AU/J/2022
Nomor : 445/010/413.102.09/2022.

TENTANG

PELAKSANAAN TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI

DI PUSKESMAS KARANGGENENG

Pada hari ini, Rabu tanggal Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua (05-01-2022), yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Arifal Aris S.Kep., Ns., M.Kes. Bertindak sebagai Dekan Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Lamongan yang
berkedudukan di Jl. Raya Plalangan Plosowahyu KM 02 Lamongan.
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas
nama Program Studi D3 Kebidanan, S1 Kebidanan dan Profesi Bidan,
S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Lamongan, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. dr. Suadi Rachman, M.Mkes, Bertindak sebagai Kepala Puskesmas

Karanggeneng yang berkedudukan di Jalan Raya Karanggeneng
No.110, Lamongan Karanggeneng Kec. Karanggeneng Kabupaten
Lamongan Jawa Timur 62253. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Puskesmas Karanggeneng, dan selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, yang secara bersama-sama

selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk melakukan Perjanjian
Kerja Sama Antara Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Lamongan Program Studi D3 Kebidanan, S1 Kebidanan dan Profesi Bidan,
Halaman 1 dari 6

Pihak 1
Pihak 2
S1 Keperawatan dengan Puskesmas Karanggeneng tentang pelaksanaan
praktik lahan dan pelaksanaan tri dharma perguruan tinggi, dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut ini:

MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 1

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepaham dan sepakat bahwa

perjanjian kerjasama yang diadakan didasari oleh keinginan untuk
saling membantu dan saling menguntungkan.
2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepaham dan sepakat bahwa
kerjasama ini bertujuan :
a. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui upaya
pemberdayaan Mahasiswa, tenaga pengajar dan tenaga kesehatan
dengan pelatihan dan pengabdian yang saling menguntungkan dalam
ilmu kesehatan, dengan cara promosi kesehatan, edukasi dan
pelatihan penyelesaian permasalahan kesehatan.
b. Mendidik tenaga kesehatan yang profesional dalam bidang ilmu
kesehatan dengan memberikan ilmu pengetahuan, keterampilan dan
sikap serta meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
melalui upaya-upaya pendidikan dan latihan yang profesional.

RUANG LINGKUP
PASAL 2

Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini meliputi edukasi, pelatihan,

penelitian dan pengabdian kepada masyarakat melalui Puskesmas
Karanggeneng.

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

PASAL 3

1. Hak PIHAK PERTAMA adalah :

a. Memberikan saran dan/atau masukan kepada PIHAK KEDUA terkait
rencana pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2.
b. Mengadakan kolaborasi terkait rencana pelaksanaan kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 2.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah :
a. Mematuhi segala aturan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas
Karanggeneng yang erat kaitannya dengan proses pembelajaran.
b. Memberikan imbalan yang layak kepada PIHAK KEDUA yang terlibat
dalam kegiatan proses tri dharma di Puskesmas Karanggeneng
besarnya didasarkan pada ketentuan kedua belah pihak.
c. Mengganti kerusakan fasilitas bila mana terdapat kerusakan selama
menggunakan sarana yang ada.

Halaman 2 dari 6

Pihak 1
Pihak 2
 d. Bersedia membantu dalam kegiatan tri dharma bila dibutuhkan
sewaktu-waktu.

3. Hak PIHAK KEDUA adalah :

a. Memberikan saran dan/atau masukan kepada PIHAK PERTAMA
terkait rencana pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 2.
b. Mengadakan kolaborasi terkait rencana pelaksanaan kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 2.
c. Mendapatkan bimbingan, arahan serta informasi dari PIHAK
PERTAMA terkait rencana pelaksanaan kegiatan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 2.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA adalah :

a. Memfasilitasi program kegiatan praktik lahan mahasiswa seperti
sarana prasarana serta bimbingan selama kegiatan berlangsung.
b. Memfasilitasi program kegiatan penelitian yang dilakukan di lahan.
c. Memfasilitasi program kegiatan pengabdian masyarakat seperti sarana
prasarana selama kegiatan berlangsung.
d. Penunjukan tenaga terkait adalah wewenang PIHAK KEDUA setelah
mendengar usulan PIHAK PERTAMA yang selanjutnya diangkat
dengan Surat Keputusan Rektor Universitas Muhammadiyah
Lamongan.

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

PASAL 4

1. Jangka waktu perjanjian ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh

PARA PIHAK sampai dengan jangka waktu 3 (tiga) tahun ke depan.
2. Perjanjian Kerja Sama ini dapat diperpanjang, setelah PARA PIHAK
sepakat dan telah mendapatkan manfaat yang saling menguntungkan.
3. Apabila salah satu pihak bermaksud untuk memutuskan perjanjian
kerjasama ini, maka pihak yang mempunyai keinginan tersebut harus
memberitahukan maksud dan alasannya secara tertulis kepada pihak
lainnya dalam waktu sekurang-kurangnya 4 minggu sebelum
kesepakatan diakhiri.
4. Perjanjian Kerjasama ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya
apabila forcémajeure dan atau Ketentuan Perundangan dan atau
kebijakan Pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya
kesepakatan ini.

MONITORING DAN EVALUASI

PASAL 5

Halaman 3 dari 6

Pihak 1
Pihak 2
(1) PARA PIHAK melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan
Perjanjian Kerja Sama ini secara berkala paling sedikit 1 (Satu) tahun
sekali;
(2) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
digunakan sebagai bahan masukan dalam pelaksanaan perjanjian
selanjutnya.

KERAHASIAAN
PASAL 6

1. PARA PIHAK sepakat untuk saling bertukar informasi mengenai hal-hal

yang berhubungan dengan pelaksanaan Nota Kesepakatan ini dan yang
semata-mata hanya digunakan untuk kepentingan yang berhubungan
dengan tujuan Perjanjian Kerjasama ini.
2. Kecuali dalam rangka pelaksanaan suatu ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, PARA PIHAK sepakat untuk
menjaga kerahasiaan seluruh data dan informasi sebagaimana dimaksud
ayat (1) dan tidak akan memberikannya kepada pihak lainnya tanpa
persetujuan tertulis dari pihak lainnya.

PEMBIAYAAN
PASAL 7

Pembiayaan yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini

dibebankan pada anggaran PIHAK PERTAMA dan/atau sumber lain yang
sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, sesuai dengan hak
dan kewajiban PIHAK PERTAMA.

FORCE MAJEURE
PASAL 8

1. Dalam hal tidak terpenuhinya ketentuan dan syarat-syarat dari Nota

Kesepakatan ini oleh PARA PIHAK sebagai akibat dari hal-hal di luar
kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya, yang termasuk tetapi
tidak terbatas pada: perubahan peraturan pemerintah, blokade, revolusi,
pemberontakan, penjarahan, perubahan, yang sangat tajam dalam
bidang perekonomian, kebakaran, banjir, gempa bumi, dan bencana
alam lainnya maka tidak ada kewajiban dari PIHAK yang satu kepada
PIHAK yang lainnya dalam bentuk apapun juga.
2. Dalam hal ini terjadi sebagaimana disebutkan pada ayat (1), maka
PIHAK yang terkena akibat dari Force Majeure wajib memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK lainnya dengan disertai bukti-bukti paling
lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah terjadinya Force Majeure
tersebut.

Halaman 4 dari 6

Pihak 1
Pihak 2
 KORESPONDENSI
PASAL 9

Setiap perubahan terkait pelaksanaan nota Kesepakatan ini harus

disampaikan secara tertulis dan atau dapat melalui pengiriman secara
langsung, surat tercatat, surat elektronik (email) kepada PARA PIHAK
sebagai berikut:

Penanggung : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Jawab Pihak Jalan Raya Plalangan KM. 2 Plosowahyu Lamongan,
Pertama Jawa Timur
Ketua Program Studi D3 Kebidanan
an. Andri Tri Kusumaningrum. S.SiT., M.Kes
Telp +62 853-3488-3549

Penanggung : PUSKESMAS KARANGGENENG

Jawab Pihak Jalan Raya Karanggeneng No.110, Lamongan Kec.
Kedua Karanggeneng Kabupaten Lamongan Jawa Timur 62254
Kepala Puskesmas Karanggeneng
An. dr. Suadi Rachman, M.Mkes.
HP. +62 81333577488
Telp : 0322 390 677

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 10

(1) PARA PIHAK akan menyelesaikan terlebih dahulu secara musyawarah

untuk mufakat.
(2) Apabila musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tidak
tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk mengajukan penyelesaian kepada
Pengadilan Negeri Lamongan.

LAIN-LAIN
PASAL 11

(1) Sebelum Perjanjian ini ditandatangani oleh PARA PIHAK, maka PARA
PIHAK mengakui dengan sebenarnya, dan tidak lain dari yang
sebenarnya, bahwa PARA PIHAK telah membaca dengan cermat seluruh
isi perjanjian ini berikut semua surat dan/atau dokumen lampiran
perjanjian ini, sehingga kedua belah pihak memahami sepenuhnya
segala yang akan menjadi akibat hukum setelah kedua belah pihak
menandatangani Perjanjian ini.

Halaman 5 dari 6

Pihak 1
Pihak 2
(2) Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih
lanjut dalam perubahan-perubahan (amandemen) atau Perjanjian
Tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

PENUTUP
PASAL 12

Kesepahaman Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua), Masing-masing

bermaterai cukup untuk Para Pihak dan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh Para Pihak dan
dibubuhi cap Lembaga pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas.

Ditetapkan di Lamongan
Pada tanggal :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Kepala Puskesmas Karanggeneng
Universitas Muhammadiyah Lamongan

Arifal Aris, S.Kep., Ns., M.Kes dr. Suadi Rachman, M.Mkes

NPP. 19780821200601015 NIP : 19651104 199903 1 004

Halaman 6 dari 6

Pihak 1
Pihak 2