KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT(LPPM)
Jl. Yusuf Abdulrahman Kampus II Gambesi Telp.0921-3120027,Fax;0921-3120027
Email :lppmunkhair@gmail.com website : www.lppm.unkhair.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NPM :
Prodi/Jurusan :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti KUBERMAS saya akan :

1. Mengikuti dan menjalankan semua peraturan yang ditetapkan PPKM / Panitia Universitas
Khairun dan Peraturan/Norma/Adat Istiadat yang berlaku di Daerah/Lokasi KUBERMAS
jika melanggar Peraturan/Norma/Adat Istiadat, maka saya siap menerima sanksi apapun
termasuk digugurkan dari Peserta KUBERMAS
2. Siap ditempatkan pada seluruh daerah (Lokasi KUBERMAS)
3. Sanggup menjaga nama baik Almamater selama pelaksanaan KUBERMAS

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Ternate,…………………………..2022

Yang Membuat

(………………………………………..)