LEMBAR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah bertindak sebagai diri saya/ orang tua/
suami/ keluarga dari klien:
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyetujui untuk menjadi klien dalam asuhan Ibu nifas dan menyetujui jika
terdapat tindakan medis yang akan dilakukan oleh:
Nama :
NIM :
Pendidikan : S1 Profesi Bidan Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
Tindakan :
Berdasarkan penjelasan yang diberikan oleh mahasiswa tersebut, bersama
dengan ini saya menyatakan tidak keberatan untuk menjadi klien dalam
asuhan/tindakan tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat tanpa adanya paksaan dan tekanan dari
pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, Juli 2023

Responden