SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Mahasiswa
Alamat
Mahasiswa tahun akademik
Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan/Program Studi
Jenjang Program Pendidikan
Nomor Pokok Mahasiswa
Nomor Telepon
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya pada tahun anggaran 2018 tidak menerima beasiswa yang berasal dari sumber
lain (APBN/APBD/SWASTA)
: A.Dwiki Cahyadi Yusuf
: Perumahan Citra Wesabbe Blok A1
: tahun ke 3 (semester 7)
: Universitas Hasanuddin
: Kedokteran
: Pendidikan Dokter Umum
: S1
: C11115098
: 0823 18 3333 98

2. Saya pada tahun anggaran 2018 belum bekerja dan/atau belum mempunyai
penghasilan tetap/sendiri.

Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain dan/atau telah
berpenghasilan tetap/sendiri, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Makassar,
Yang membuat pernyataan,

(A.Dwiki Cahyadi Yusuf )

 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS IKATAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Mahasiswa : A.Dwiki Cahyadi Yusuf
Alamat : Perumahan Citra Wesabbe Blok A1
Mahasiswa tahun akademik : tahun ke 3 (semester 7)
Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin
Fakultas : Kedokteran
Jurusan/Program Studi : Pendidikan Dokter Umum
Jenjang Program Pendidikan : S1
Nomor Pokok Mahasiswa : C11115098
Nomor Telepon : 0823 18 3333 98
Dengan ini menyatakan bahwa :
Saya bukan mahasiswa dalam status ikatan dinas dari instansi manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata saya diketahui adalah mahasiswa dengan ikatan dinas,
saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada
pihak yang berwenang.

Makassar,
Yang membuat pernyataan,

( A.Dwiki Cahyadi Yusuf )