SURAT PERNYATAAN

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :
Walisantri dari :
Madrasah : MTs Plus Darul Ulum
Kelas :
Asrama :

Menyatakan TIDAK BERKEBERATAN / KEBERATAN (*coret yang tidak perlu) terhadap

program vaksinasi yang akan dilakukan terhadap anak saya di Unit MTs Plus Darul Ulum Oleh
tim medis MEDIKA UNIPDU

Demikian pernyataan ini saya buat dgn harapan semoga ikhtiar yang kita lakukan ini bermanfaat
dan mendapat ridha Allah SWT. Amin
Wassalam.

…...……,….Juli 2021
Pembuat Pernyataan

Tanda tangan

( Nama terang )