Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak mengikuti kepesertaan BPJS Kesehatan
di PT. Global Green Trading, dimana tempat saya bekerja saat ini. Segala
peristiwa/kejadian yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan ini akan menjadi
tanggungan saya sendiri dan tidak akan menuntut apapun kepada PT. Global Green
Trading.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

………………….,………………. 2018
Yang membuat pernyataan

Materai

(Nama Jelas)

Anda mungkin juga menyukai